自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷鑒別

    自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷鑒別之 輔助檢查

    1外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：

    一般情況下，外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分比在短時(shí)間內(nèi)增高時(shí)，尤其中性粒細(xì)胞百分比升高時(shí)，對(duì)提示感染有一定的價(jià)值。但晚期肝硬化患者多伴有脾功能亢進(jìn)或者骨髓造血功能下降，從而引起外周血白細(xì)胞降低，因此，當(dāng)肝硬化并發(fā)SBP時(shí)不少患者外周血白細(xì)胞正常。當(dāng)外周血白細(xì)胞無明顯異常時(shí)，也不能排除SBP的發(fā)生，此時(shí)應(yīng)該結(jié)合臨床表現(xiàn)，綜合多方面因素來進(jìn)一步分析。

    2腹水檢查：

    ①腹水常規(guī)檢查包括腹水外觀、比重、蛋白定性、定量、腹水中白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)等檢查。SBP腹水外觀多為淡黃色，細(xì)胞數(shù)較高者外觀渾濁。李凡他試驗(yàn)陽性者居多，蛋白定量常低于10g/L,比重<1.018.pH在7.25左右，多小于7.35.白細(xì)胞數(shù)多>0.5×109/L,其中多形核白細(xì)胞（PMN）>0.25×109/L為確認(rèn)感染的重要指標(biāo)。

    ②腹水細(xì)菌培養(yǎng)：腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性具有確診意義。但普通腹水培養(yǎng)陽性率低，當(dāng)腹水PMN計(jì)數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L）時(shí)，按常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)只有50%左右的陽性率；如在床邊將腹水放入血培養(yǎng)瓶中孵育，則細(xì)菌陽性率可高達(dá)80%.為提高腹水培養(yǎng)陽性率，建議抗生素使用前進(jìn)行，使用血培養(yǎng)瓶增菌，同時(shí)送需氧及厭氧培養(yǎng)，接種腹水至少10ml.腹水量>10ml,離心后可提高培養(yǎng)率。在臨床上還經(jīng)常發(fā)現(xiàn)臨床癥狀、腹水表現(xiàn)和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)等十分符合SBP,但腹水涂片和用傳統(tǒng)腹水培養(yǎng)法陽性率都很低，即有相當(dāng)一部分患者的腹水未能檢測(cè)到致病菌，這部分患者稱為培養(yǎng)陰性的中性白細(xì)胞增高腹水（**A）。**A和SBP幾乎是同一種臨床現(xiàn)象，是SBP的一種變異形式。

    3.血培養(yǎng)：約有50%SBP患者血培養(yǎng)可與腹水培養(yǎng)出相同的細(xì)菌，特別是有30%腹水培養(yǎng)為陰性的患者，約有30%血培養(yǎng)也可為陽性。但多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道血培養(yǎng)陽性率均很低，葉榮夏報(bào)道血培養(yǎng)陽性率僅為4.6%,臨床考慮SBP患者建議同時(shí)行血培養(yǎng)及腹水培養(yǎng)以提高培養(yǎng)陽性率。

    4 腹水總蛋白濃度：在肝硬化患者中，腹水總蛋白濃度小于10 g/L,可作為SBP發(fā)生的發(fā)病因素。肝硬化患者發(fā)生SBP與腹水總蛋白降低有關(guān)。[2-3]

    自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷鑒別之 疾病診斷

    早期診斷是治療的關(guān)鍵，1988年我國(guó)腹水會(huì)議制定了肝硬化腹水并發(fā)SBP的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)如下：1.出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛及腹部壓痛，反跳痛等腹膜**征。2.凡腹水白細(xì)胞>0.5×109/L,PMN>0.5,腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽性者，可確診斷為SBP.3.凡腹水白細(xì)胞>0.5×109/L,PMN>0.5,結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷為SBP4.凡腹水白細(xì)胞>0.3×109/L,PMN>0.25,即使無臨床表現(xiàn)，應(yīng)視作為菌腹水癥，應(yīng)高度疑及SBP,并按SBP治療。5.如腹水檢查不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，下列試驗(yàn)陽性者，也可診斷為SBP:①腹水pH<7.30,或血清腹水pH梯度>0.10,腹水pH測(cè)定必須在抽出腹水后迅速完成，超過30min則腹水CO2增多，pH下降；②腹水乳酸鹽>0.63mmol/L,,但惡性腹水中乳酸鹽也可呈高水平，酸中毒時(shí)腹水乳酸鹽也可升高，應(yīng)注意鑒別：③腹水鱟試驗(yàn)（測(cè)定內(nèi)毒素）陽性；④腹水腺苷脫氨酸（ADA）>6kU/L,但惡性腹水中ADA也可升高，結(jié)核性腹膜炎時(shí)ADA達(dá)更高水平。

    2000年國(guó)際腹水學(xué)會(huì)（IAC）SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)也可供臨床診斷參考。

    SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理 :1.入院時(shí)具有下列任何一項(xiàng)即可診斷：（1）局部腹膜表現(xiàn)（腹痛、嘔吐、腹瀉、腸梗阻）；（2）全身感染表現(xiàn)（發(fā)熱、WBC增多、膿毒癥休克）；（3）無明確誘因的肝性腦??；（4）無明確原因的急進(jìn)型腎功能損害；（5）未予抗生素預(yù)防用藥的胃腸道出血。2.腹水PMN>2.5×109/L,或血性腹水PMN與RBC比值為1:250.3.床邊用血培養(yǎng)瓶做腹水接種培養(yǎng)，量不少于10ml;同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)。

    自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷鑒別之 鑒別診斷

    主要與繼發(fā)性腹膜炎和結(jié)核性腹膜炎相鑒別。

    1.繼發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)于外科急腹癥或腹部外科手術(shù)后，鑒別要點(diǎn)為：起病急驟，常伴有明顯的膿毒癥表現(xiàn)，急性腹膜**征即“腹膜炎三聯(lián)征”突出；腹腔穿刺為膿性，可見消化道內(nèi)容物殘?jiān)?，腹水生化葡萄糖降低（L），白蛋白（>10g/L）和LDH（>血清LDH水平） 增高，細(xì)菌涂片與培養(yǎng)不是單一細(xì)菌，多為混合性細(xì)菌感染；X線平片在空腔臟器穿孔時(shí)可見膈下游離氣體。必要時(shí)行內(nèi)鏡、腹腔鏡檢查，或行剖腹探查術(shù)。

    2.結(jié)核性腹膜炎 鑒別主要依據(jù)：患者多有結(jié)核病史或其他部位的結(jié)核病灶；可伴有午后潮熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀；腹部捫診呈特征性揉面感；腹水淋巴細(xì)胞增多、抗酸染色陽性；血沉增快，血清結(jié)核抗體陽性；試驗(yàn)性抗癆治療有效。

   相關(guān)專題鏈接：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的臨床診斷及治療