1病歷介紹

    例1：女，33歲。因被自制裸露風(fēng)扇的揚場機擊傷致左大腿疼痛、血肉模糊2h而于2001年4月入院。查體：BP11.3/6.7kPa（85/50mmHg），P113次/min，R23次/min，神志淡漠，臉色蒼白，左大腿血肉模糊，污染嚴(yán)重，畸形，異?；顒印線示左股骨中上1/3處粉碎骨折。治療：予輸液、輸血、抗休克并靜注大劑量第3代頭孢菌素后行急診手術(shù)。術(shù)中探查見左大腿前外側(cè)部皮膚廣泛撕脫，肌肉被揚場機風(fēng)扇削為書頁樣共5頁，股骨開放性粉碎骨折，局部黏滿谷粒、草屑、沙土，股前內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束未見明顯損傷。遂用大量清水沖洗每頁肌肉，仔細(xì)清除所有異物，再用大量洗必泰、雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，常規(guī)消毒鋪巾后，剪去明顯游離失活組織，即縫合各層組織，置乳膠片引流，撕脫皮膚上戳孔引流，術(shù)后行脛骨結(jié)節(jié)牽引，并予大劑量第3代頭孢菌素抗炎治療。結(jié)果：3d后撕脫的皮膚和肌肉漸發(fā)黑壞死，經(jīng)分次剪去壞死組織和換藥成新鮮肉芽創(chuàng)面后行中厚皮片植皮而封閉傷口，骨折端于5個月后畸形愈合，能不扶拐下地跛行，但膝關(guān)節(jié)僵硬。

    例2：男，59歲。因被大卡車碾壓致右下肢、會陰部疼痛、血肉模糊1h于2002年8月入院。查體：BP12.7/8.0KPa（95/60mmHg），P105次/min，R23次/min，煩躁，臉色蒼白，右大腿根部見一巨大傷口從髂前上棘沿腹股溝稍上方向內(nèi)延伸到陰囊并向后一直到肛門周圍。右大腿畸形、異?；顒樱つw脫套收縮松弛至膝關(guān)節(jié)，傷口污染嚴(yán)重，粘滿砂粒泥土。X線示：右股骨干中上段骨折，腹部立位X線片未見膈下游離氣體影。治療：輸液、輸血抗休克并靜注大劑量第3代頭孢菌素后行急診手術(shù)，充分切下從腹股溝脫套至膝關(guān)節(jié)的皮膚。手術(shù)人員分2組，一組用大量清水沖洗傷口并清除局部異物，再用大量洗必泰、雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，常規(guī)消毒鋪巾后，剪去游離失活組織，盡量去除脂肪組織，在C臂X線機下行右股骨干骨折閉合復(fù)位單邊式外固定架外固定；另一組人員用鼓式取皮機將切下的皮膚除去皮下脂肪，做成中厚游離皮片，并戳孔成篩網(wǎng)狀，用新潔爾滅浸泡10min后植回原創(chuàng)面，適當(dāng)加壓包扎。為方便換藥，請普外科會診后行乙狀結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后給予大劑量第3代頭孢菌素抗炎治療。結(jié)果：植皮全部成活，骨折愈合良好，已下地行走，髖、膝關(guān)節(jié)活動良好?，F(xiàn)患者已擬入住普外科行乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。

    2討論

    大面積皮膚撕脫傷，特別是逆行撕脫，其血液供應(yīng)已被嚴(yán)重破壞，有時雖然有較寬的蒂部與正常組織相連，甚至?xí)簳r尚有血運，但隨著時間的推移，常繼發(fā)血栓形成而壞死，因此擔(dān)心切除皮膚太多而將喪失血運的皮膚切除不夠甚至原位縫合的僥幸想法是絕對錯誤的。另外，受皮創(chuàng)面亦應(yīng)徹底清創(chuàng)，除去壞死失活的組織，脂肪組織血液循環(huán)差，可盡量多去一些。例1因?qū)Υ苏J(rèn)識不足，致皮膚大片壞死，后經(jīng)討論總結(jié)教訓(xùn)后，在例2的診療中即獲成功。

    皮膚撕脫傷常合并骨與關(guān)節(jié)損傷，因局部污染嚴(yán)重，多因擔(dān)心形成骨髓炎而不Ⅰ期行骨折開放復(fù)位并內(nèi)固定，但只有對骨折做好內(nèi)固定后才方便處理撕脫皮膚。在現(xiàn)代外科條件下，只要清創(chuàng)徹底，手術(shù)前后用大劑量第3代頭孢菌素，一般不致形成骨髓炎。若污染非常嚴(yán)重，還可選用外固定支架。這樣既方便皮膚撕脫傷的處理，又可早期活動，防止關(guān)節(jié)僵硬。

    大面積皮膚撕脫傷，一般損傷均較重，常合并創(chuàng)傷失血性休克、擠壓綜合征、內(nèi)臟損傷、顱腦損傷等，處理時應(yīng)先搶救生命，待生命體征平穩(wěn)后，再處理局部皮膚撕脫。

    作者：付梓新，顧開宏，吳榮林 （中國人民解放軍第82醫(yī)院，江蘇淮安223001〉