《中國癡呆診療指南》是我國第一部癡呆的中西醫(yī)結(jié)合循證指南。在北京大學(xué)卒中論壇第23次學(xué)術(shù)會議上，指南的主要制定者之一、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院副院長田金洲教授對其中的血管性癡呆診治部分做了解讀。
 

    （北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院副院長田金洲教授）

    癡呆流行現(xiàn)狀

    近年來，我國癡呆患病率明顯增高。傳統(tǒng)認(rèn)為，血管性癡呆（VaD）是僅次于阿爾茨海默?。ˋD）的第二位常見的癡呆原因。但目前數(shù)據(jù)顯示，單純血管性癡呆占僅所有癡呆的3%-5%,而混合性癡呆占比例較高。

    我國目前大約有73.8%-93%的癡呆患者未被診斷。服藥治療的癡呆患者僅占所有患者的21.3%,服用一線抗癡呆藥物的僅2%,多數(shù)癡呆患者沒有接受規(guī)范治療。

    血管性癡呆的認(rèn)識誤區(qū)

    目前在VaD認(rèn)識上，存在以下幾個誤區(qū)：（1）認(rèn)為血管性癡呆患病率高于阿爾茨海默病；（2）認(rèn)為有卒中和癡呆就可以診斷為血管性癡呆；（3）認(rèn)為在篩查癡呆時MoCA（蒙特利爾認(rèn)知評估）的敏感性優(yōu)于MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）；（4）把血管病的基礎(chǔ)治療當(dāng)成血管性癡呆的治療。

    此外，歐美指南很少引用中國的文獻(xiàn)，其診斷和治療的推薦意見并不適合中國的語言和文化背景?；谏鲜鲈颍覀冎贫酥袊陌V呆診治指南。

    血管性癡呆的診斷

    VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)有ICD-10、NINDS-AIREN和DSM-Ⅳ等，其中1993年Román等制定的NINDS-AIREN血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)使用最廣泛。它強(qiáng)調(diào)3個基本要素：（1）符合癡呆診斷，推薦ICD-10、DSM-Ⅳ和DSM-Ⅳ-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）要有腦血管病的證據(jù)，推薦CT或MRI影像學(xué)檢查證據(jù)；（3）兩者必須有相關(guān)性，至少有以下中的一項：①在明確的卒中后3個月內(nèi)發(fā)生癡呆，②突然認(rèn)識功能衰退，或波動性、階梯樣進(jìn)行性認(rèn)知功能損害。

    2000年DSM-Ⅳ-TR癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生多個認(rèn)知領(lǐng)域功能障礙，包括以下兩個方面：①記憶功能障礙；②至少同時具有以下認(rèn)知功能損害之一：失語、失用、失認(rèn)和執(zhí)行功能障礙；（2）上述認(rèn)知功能障礙必須嚴(yán)重到足以干擾社會或職業(yè)功能，而且與以往相比明顯下降；（3）認(rèn)知功能障礙不只是發(fā)生在譫妄過程中。

    血管病證據(jù)強(qiáng)調(diào)：（1）梗死部位非常重要；（2）重視對血管病嚴(yán)重程度的判斷。

    血管性癡呆包括6個亞型：（1）多發(fā)性梗死性癡呆（MID），占75% ;（2）重要部位的單個梗死癡呆，例如丘腦梗死；（3）小血管病性癡呆，包括微梗死性癡呆、皮質(zhì)下動脈硬化性腦病、腦白質(zhì)病變、腦淀粉樣血管?。砂槌鲅唬?）低灌注性癡呆；（5）出血性癡呆，如丘腦出血；（6）其他，如CADASIL（常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦?。?。

    指南推薦意見：NINDS-AIREN血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（1993）具有較高的特異性（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦），但敏感性不及ICD-10（1992）和DSM-Ⅳ（2000）標(biāo)準(zhǔn)（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。田教授指出，前者適用于臨床研究，后兩者更適用于臨床診斷。

    癡呆篩查和評估

    量表評估

    癡呆量表包括診斷量表、鑒別診斷量表（哈金斯基缺血量表，HIS）和療效評價量表。常用的診斷量表是1975年的簡易精神狀態(tài)檢查和2005年的蒙特利爾認(rèn)知評估兩個量表。田教授著重比較了兩個量表循證證據(jù)中敏感性和特異性，指出MMSE分界值不同則診斷敏感性不同，按年齡和教育水平調(diào)整后特異性、敏感性非常高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于MoCA.

    指南推薦意見：MMSE是最常用的綜合認(rèn)知評估量表，足夠的證據(jù)支持MMSE作為癡呆早期篩查工具和認(rèn)知損害程度最有用的篩查量表，對認(rèn)知損害的發(fā)展結(jié)局也具有預(yù)測價值，但檢測結(jié)果受教育程度的影響（Ⅱ類證據(jù)，A級推薦）。標(biāo)準(zhǔn)的MMSE分界值是24分（≤23分為癡呆），對于受過高等教育的記憶主訴老年人，MMSE分界值應(yīng)提高到27分（Ⅱ類證據(jù)，A級推薦）。

    此外，對記憶和語言功能評價可使用故事延遲自由回憶（DSR ）或詞語延遲自由回憶（DWR）檢查，對執(zhí)行功能和視空間功能檢查可選擇畫鐘試驗（CDT）。

    影像學(xué)評估

    指南推薦意見：CT檢查發(fā)現(xiàn)腦血管病的證據(jù)對于診斷VaD具有十分重要的意義，但對于鑒別AD與DLB或VaD目前仍十分困難（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。在沒有MRI的情況下，至少應(yīng)該進(jìn)行CT檢查（專家共識）。MRI能對選擇部位進(jìn)行體積定量，AD早期即可發(fā)現(xiàn)海馬體積縮?。á耦愖C據(jù)，A級推薦）。CT和MRI也可用于檢出可逆性癡呆原因（專家共識）。

    治療策略

    血管性癡呆的治療包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療目前主要是對癥治療。田教授主要回顧了膽堿酯酶抑制劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。指出，多奈哌齊可改善VaD患者的認(rèn)知功能、總體印象和日常生活活動能力，且不存在劑量反應(yīng)關(guān)系。2010年一項隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗顯示，多奈哌齊能改善VaD患者認(rèn)知功能直到54周，隨機(jī)試驗階段使用多奈哌齊的患者認(rèn)知改善更好，但延遲開始組在試驗結(jié)束時總體印象和日常生活活動能力與開始即使用多奈哌齊組無顯著差異[Stroke 2010 Jun;41（6）：1213-21.].

    此外，現(xiàn)有的證據(jù)支持加蘭他敏治療比安慰劑組在認(rèn)知功能方面會有更好的表現(xiàn)，但總體印象和日常生活活動能力及行為改善不明顯。

    指南推薦意見：多奈哌齊可改善輕中度VaD患者的認(rèn)知功能，但對生活能力和總體印象的療效不肯定（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）；輕中度VaD患者接受多奈哌齊治療之前應(yīng)與患者討論可能的臨床獲益及安全性問題（專家共識）。多奈哌齊5mg/日與10mg/日治療輕中度VaD療效相當(dāng)，但高劑量組不良反應(yīng)高于低劑量組（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。加蘭他敏和卡巴拉汀同樣可改善VaD患者的認(rèn)知功能，但應(yīng)注意胃腸不良反應(yīng)的發(fā)生（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。