心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏、體力活動受限和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等。

一、心衰分類

心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，不是單一疾病，下列分類從不同側(cè)面反映了心衰的特點。治療中應(yīng)考慮患者的血流動力學(xué)和病理生理特點，區(qū)分HFrEF、HFpEF、HFmrEF、急性心衰及慢性心衰，從而給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?/span>

(一)、根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)分類

1.射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)

LVEF<40%，心臟收縮功能障礙，心排血量不足，即收縮性心衰。對于HFrEF患者，應(yīng)盡早給予由大量隨機(jī)對照臨床試驗證實的可改善預(yù)后的治療。

2.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)

LVEF≥50%，通常存在左室肥厚或左房增大等充盈壓升高、舒張功能受損的表現(xiàn)。對于HFpEF患者，應(yīng)針對癥狀、心血管基礎(chǔ)疾病及合并癥、心血管病危險因素，采取綜合性治療手段。

3.射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(HFmrEF)

LVEF40%～49%，輕度收縮功能障礙為主，伴舒張功能不全。HFmrEF為心衰分類中新增的一類，占心衰患者的10% ～ 20%，其臨床特征、病理生理學(xué)特點及治療策略仍需進(jìn)一步研究。

(二)、根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴(yán)重程度分類

1.急性心衰

因急性的嚴(yán)重的心肌損傷、心律失?；蛲蝗患又氐男呐K負(fù)荷，使心臟在短時間發(fā)生衰竭或慢性心衰急劇惡化，臨床上以急性左心衰竭最為常見，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉(zhuǎn)入慢性心衰。

2.慢性心衰

是一個緩慢的發(fā)展過程，常有代償性心肌肥大及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)等機(jī)制的參與。慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。

 

區(qū)分心衰的急性和慢性主要是因為二者治療的原則不同:急性心衰則需要盡快緩解癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)，降低死亡風(fēng)險。急性心衰管理中強(qiáng)調(diào)應(yīng)該盡量縮短確立診斷及開始治療的時間，盡快給予患者合適的治療。

慢性心衰重在延緩心室重構(gòu)，降低再入院率和病死率，長期規(guī)范的藥物治療是基石，也是重點。其中腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑在慢性心力衰竭中具有重要意義。

二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑

目前認(rèn)為心衰是慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。該系統(tǒng)的激活既是機(jī)體的代償機(jī)制又是導(dǎo)致心室重構(gòu)、心衰惡化的重要原因。其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活，是加重心肌損傷、心肌重塑、促進(jìn)心衰進(jìn)展的重要因素。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑通過阻斷RAAS系統(tǒng)過度激活，有效緩解心衰癥狀、逆轉(zhuǎn)心室重塑、改善心衰預(yù)后、降低心衰患者病死率。

(一)、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

ACEI是被大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物。所有HFrEF患者均應(yīng)使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類，A級)。代表藥物卡托普利、依那普利、賴諾普利。

1.主要藥理作用

(1)抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶，減少血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的生成和緩激肽的降解；

(2)擴(kuò)張血管，降低心室前、后負(fù)荷；

(3)抑制AngⅡ刺激心肌細(xì)胞生長、心肌間質(zhì)細(xì)胞增生的作用；

(4)逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善舒張功能。

2.藥物應(yīng)用原則

(1)盡早使用，逐漸加量:由小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔2周劑量倍增1次。住院患者在嚴(yán)密監(jiān)測下可更快上調(diào)，滴定劑量及過程需個體化。

(2)長期用藥:調(diào)整到最佳劑量后長期維持。ACEI突然停藥會導(dǎo)致臨床惡化，應(yīng)避免突然停藥。

(3)監(jiān)測不良反應(yīng):應(yīng)監(jiān)測血壓，在開始治療后1～2周檢查血鉀和腎功能，并每個月定期復(fù)查生化指標(biāo)，尤其是低血壓、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥、補(bǔ)鉀治療的患者。ACEI治療初期，肌酐水平可有一定程度的增高，如肌酐水平增高＜30%，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測；

如肌酐水平增高＞30%，應(yīng)減量；若肌酐水平升高＞50%或＞310μmol/L(3.5mg/dl)[或eGFR＜20ml/(min?1.73m2)]，應(yīng)停用。發(fā)生血管性水腫患者應(yīng)終生禁用ACEI。

(二)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)

代表藥物:坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF患者(Ⅰ類，A級)。

1.主要藥理作用:

通過抑制血管緊張素Ⅱ1型(AT1)受體進(jìn)而對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)產(chǎn)生抑制作用。具有降低肺毛細(xì)血管楔壓及平均肺動脈壓，減輕全身血管阻力，降低前負(fù)荷，增加心排血量，抑制心肌肥厚、心肌纖維化等作用。由于ARB不影響緩激肽的降解，無咳嗽副作用，耐受性良好。

2.藥物應(yīng)用原則:

從小劑量開始，逐步將劑量增至推薦的目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量，開始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1～2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓(包括不同體位血壓)、腎功能及血鉀。

(三)、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)

代表藥物:沙庫巴曲纈沙坦鈉片。對于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步降低心衰的發(fā)病率及病死率(Ⅰ類，B級)。

多項研究均證實沙庫巴曲纈沙坦可降低HFrEF患者的全因死亡率、心血管死亡率和心衰住院率，改善患者的生活質(zhì)量和血清學(xué)指標(biāo)，同時具有較高的安全性。沙庫巴曲纈沙坦還可降低心衰合并急性前壁心肌梗死、心律失?；颊叩氖倚孕穆墒С０l(fā)生率。

1.主要藥理作用:

ARNI具有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用。腦啡肽酶抑制劑可升高內(nèi)源性血管活性肽(緩激肽、利鈉肽、腎上腺髓質(zhì)素等)的水平，對抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活導(dǎo)致的血管收縮、鈉潴留及心臟重構(gòu)。

2.藥物應(yīng)用原則:

(1)藥物轉(zhuǎn)換時機(jī):患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，因腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會加血管性水腫的風(fēng)險，須停用ACEI 36h后才可開始應(yīng)用ARNI。

(2)小劑量開始，逐漸加量:由小劑量開始，每2～4周劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量。尤其是中度肝損傷、≥75歲患者起始劑量要小。多數(shù)心衰患者起始劑量100mg/次、2次每天，尤其是既往應(yīng)用目標(biāo)劑量ACEI/ARB的患者。既往未服用ACEI/ARB或既往服用低劑量ACEI/ARB、100mmHg≤收縮壓≤110mmHg、75歲的心衰患者起始劑量50mg/次、2次/d。嚴(yán)重心衰、收縮壓≤100mmHg、衰弱患者起始劑量更小，50mg/次、2次/d。

(3)監(jiān)測不良反應(yīng):起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能、血鉀。如果患者出現(xiàn)不耐受本品的情況(收縮壓≤95mmHg、癥狀性低血壓、高鉀血癥、腎功能損害)，建議調(diào)整合并用藥，暫時減量或停用。

(4)避免同類聯(lián)合用藥:由于ARNI與ACEI合用時存在血管性水腫的潛在風(fēng)險，因此禁止兩藥合用；因本品具有拮抗AngⅡ受體的活性，故不應(yīng)與ARB合用。

三、藥物治療

(一)、慢性HFrEF患者常用腎素-血管緊張素抑制劑臨床應(yīng)用要點

(二)、腎素-血管緊張素抑制劑藥物相互作用

1.ACEI

(1)利尿劑:與利尿劑同時使用降壓作用增強(qiáng)，但應(yīng)避免引起嚴(yán)重低血壓，故原用利尿劑者應(yīng)停藥或減量。

(2)擴(kuò)血管藥:與其他擴(kuò)血管藥如硝酸酯類合用，可能導(dǎo)致低血壓。因此合用本類藥物時應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。

(3)升血鉀藥:ACEI會減少醛固酮的分泌，可能導(dǎo)致患者發(fā)生高血鉀癥。應(yīng)此，對于升血鉀藥物包括含鉀的鹽替代物應(yīng)明確用藥指征，謹(jǐn)慎聯(lián)用。

 

2.ARB

(1)保鉀利尿藥:ARB與螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等合用時可能血清鉀濃度升高，應(yīng)注意

。

(2)利尿降壓藥:接受降壓治療的患者初次服用ARB時，有可能增強(qiáng)降壓作用，應(yīng)此須從小劑量開始，慎重給藥。

(3)非甾體抗炎藥:ARB與非甾體抗炎藥包括選擇性COX-2抑制劑合用時可能減弱其降壓作用。

 

3.ARNI

(1)ACEI:沙庫巴曲纈沙坦禁忌合用ACEI，因為在抑制腦啡肽酶的同時應(yīng)用ACEI可能會增加發(fā)生血管性水腫的風(fēng)險，必須在應(yīng)用最后一劑ACEI 36小時之后才能開始應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦。

(2)他汀類藥物:是有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運蛋白OATP1B1和OATP1B3的底物，而沙庫巴曲具有抑制該類轉(zhuǎn)運蛋白的作用，會增加他汀類藥物血藥濃度。

(3)西地那非:高血壓患者應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦達(dá)到穩(wěn)態(tài)時加用西地那非單次即可產(chǎn)生明顯的血壓下降。

(4)非甾體抗炎藥:老年、腎功能不全患者合用可導(dǎo)致腎損害加重風(fēng)險增加。

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