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果斷收藏!腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑在心衰患者中的應用

2021-11-23 14:44 閱讀:18902 來源:愛醫(yī)心血管 責任編輯:
[導讀]

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變,使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙,從而引起的一組復雜臨床綜合征,主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏、體力活動受限和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等。


一、心衰分類











心衰是一種復雜的臨床綜合征,不是單一疾病,下列分類從不同側(cè)面反映了心衰的特點。治療中應考慮患者的血流動力學和病理生理特點,區(qū)分HFrEF、HFpEF、HFmrEF、急性心衰及慢性心衰,從而給予恰當?shù)闹委煛?/span>


(一)、根據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)分類


1.射血分數(shù)降低的心衰(HFrEF)


LVEF<40%,心臟收縮功能障礙,心排血量不足,即收縮性心衰。對于HFrEF患者,應盡早給予由大量隨機對照臨床試驗證實的可改善預后的治療。


2.射血分數(shù)保留的心衰(HFpEF)


LVEF≥50%,通常存在左室肥厚或左房增大等充盈壓升高、舒張功能受損的表現(xiàn)。對于HFpEF患者,應針對癥狀、心血管基礎(chǔ)疾病及合并癥、心血管病危險因素,采取綜合性治療手段。


3.射血分數(shù)中間值的心衰(HFmrEF)


LVEF40%~49%,輕度收縮功能障礙為主,伴舒張功能不全。HFmrEF為心衰分類中新增的一類,占心衰患者的10% ~ 20%,其臨床特征、病理生理學特點及治療策略仍需進一步研究。


(二)、根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度分類


1.急性心衰


因急性的嚴重的心肌損傷、心律失?;蛲蝗患又氐男呐K負荷,使心臟在短時間發(fā)生衰竭或慢性心衰急劇惡化,臨床上以急性左心衰竭最為常見,表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解,而轉(zhuǎn)入慢性心衰。


2.慢性心衰


是一個緩慢的發(fā)展過程,常有代償性心肌肥大及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子系統(tǒng)等機制的參與。慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。

 

區(qū)分心衰的急性和慢性主要是因為二者治療的原則不同:急性心衰則需要盡快緩解癥狀,穩(wěn)定血流動力學,降低死亡風險。急性心衰管理中強調(diào)應該盡量縮短確立診斷及開始治療的時間,盡快給予患者合適的治療。


慢性心衰重在延緩心室重構(gòu),降低再入院率和病死率,長期規(guī)范的藥物治療是基石,也是重點。其中腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑在慢性心力衰竭中具有重要意義。


二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑











目前認為心衰是慢性、自發(fā)進展性疾病,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。該系統(tǒng)的激活既是機體的代償機制又是導致心室重構(gòu)、心衰惡化的重要原因。其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活,是加重心肌損傷、心肌重塑、促進心衰進展的重要因素。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑通過阻斷RAAS系統(tǒng)過度激活,有效緩解心衰癥狀、逆轉(zhuǎn)心室重塑、改善心衰預后、降低心衰患者病死率。


(一)、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)


ACEI是被大量循證醫(yī)學證據(jù)證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物,被公認是治療心衰的基石和首選藥物。所有HFrEF患者均應使用ACEI,除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類,A級)。代表藥物卡托普利、依那普利、賴諾普利。


1.主要藥理作用


(1)抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶,減少血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的生成和緩激肽的降解;


(2)擴張血管,降低心室前、后負荷;


(3)抑制AngⅡ刺激心肌細胞生長、心肌間質(zhì)細胞增生的作用;


(4)逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu),改善舒張功能。


2.藥物應用原則


(1)盡早使用,逐漸加量:由小劑量開始,逐漸遞增,直至達到目標劑量,一般每隔2周劑量倍增1次。住院患者在嚴密監(jiān)測下可更快上調(diào),滴定劑量及過程需個體化。


(2)長期用藥:調(diào)整到最佳劑量后長期維持。ACEI突然停藥會導致臨床惡化,應避免突然停藥。


(3)監(jiān)測不良反應:應監(jiān)測血壓,在開始治療后1~2周檢查血鉀和腎功能,并每個月定期復查生化指標,尤其是低血壓、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥、補鉀治療的患者。ACEI治療初期,肌酐水平可有一定程度的增高,如肌酐水平增高<30%,不需特殊處理,但應加強監(jiān)測;


如肌酐水平增高>30%,應減量;若肌酐水平升高>50%或>310μmol/L(3.5mg/dl)[或eGFR<20ml/(min?1.73m2)],應停用。發(fā)生血管性水腫患者應終生禁用ACEI。


(二)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)


代表藥物:坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF患者(Ⅰ類,A級)。


1.主要藥理作用:


通過抑制血管緊張素Ⅱ1型(AT1)受體進而對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)產(chǎn)生抑制作用。具有降低肺毛細血管楔壓及平均肺動脈壓,減輕全身血管阻力,降低前負荷,增加心排血量,抑制心肌肥厚、心肌纖維化等作用。由于ARB不影響緩激肽的降解,無咳嗽副作用,耐受性良好。


2.藥物應用原則:


從小劑量開始,逐步將劑量增至推薦的目標劑量或可耐受的最大劑量,開始應用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi),應監(jiān)測血壓(包括不同體位血壓)、腎功能及血鉀。


(三)、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)


代表藥物:沙庫巴曲纈沙坦鈉片。對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者,若能夠耐受ACEI/ARB,推薦以ARNI替代ACEI/ARB,以進一步降低心衰的發(fā)病率及病死率(Ⅰ類,B級)。


多項研究均證實沙庫巴曲纈沙坦可降低HFrEF患者的全因死亡率、心血管死亡率和心衰住院率,改善患者的生活質(zhì)量和血清學指標,同時具有較高的安全性。沙庫巴曲纈沙坦還可降低心衰合并急性前壁心肌梗死、心律失?;颊叩氖倚孕穆墒С0l(fā)生率。


1.主要藥理作用:


ARNI具有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用。腦啡肽酶抑制劑可升高內(nèi)源性血管活性肽(緩激肽、利鈉肽、腎上腺髓質(zhì)素等)的水平,對抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活導致的血管收縮、鈉潴留及心臟重構(gòu)。


2.藥物應用原則:


(1)藥物轉(zhuǎn)換時機:患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定,因腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會加血管性水腫的風險,須停用ACEI 36h后才可開始應用ARNI。


(2)小劑量開始,逐漸加量:由小劑量開始,每2~4周劑量加倍,逐漸滴定至目標劑量。尤其是中度肝損傷、≥75歲患者起始劑量要小。多數(shù)心衰患者起始劑量100mg/次、2次每天,尤其是既往應用目標劑量ACEI/ARB的患者。既往未服用ACEI/ARB或既往服用低劑量ACEI/ARB、100mmHg≤收縮壓≤110mmHg、75歲的心衰患者起始劑量50mg/次、2次/d。嚴重心衰、收縮壓≤100mmHg、衰弱患者起始劑量更小,50mg/次、2次/d。


(3)監(jiān)測不良反應:起始治療和劑量調(diào)整后應監(jiān)測血壓、腎功能、血鉀。如果患者出現(xiàn)不耐受本品的情況(收縮壓≤95mmHg、癥狀性低血壓、高鉀血癥、腎功能損害),建議調(diào)整合并用藥,暫時減量或停用。


(4)避免同類聯(lián)合用藥:由于ARNI與ACEI合用時存在血管性水腫的潛在風險,因此禁止兩藥合用;因本品具有拮抗AngⅡ受體的活性,故不應與ARB合用。


三、藥物治療











(一)、慢性HFrEF患者常用腎素-血管緊張素抑制劑臨床應用要點





(二)、腎素-血管緊張素抑制劑藥物相互作用


1.ACEI


(1)利尿劑:與利尿劑同時使用降壓作用增強,但應避免引起嚴重低血壓,故原用利尿劑者應停藥或減量。


(2)擴血管藥:與其他擴血管藥如硝酸酯類合用,可能導致低血壓。因此合用本類藥物時應從小劑量開始,逐漸加量。


(3)升血鉀藥:ACEI會減少醛固酮的分泌,可能導致患者發(fā)生高血鉀癥。應此,對于升血鉀藥物包括含鉀的鹽替代物應明確用藥指征,謹慎聯(lián)用。

 

2.ARB


(1)保鉀利尿藥:ARB與螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等合用時可能血清鉀濃度升高,應注意

。

(2)利尿降壓藥:接受降壓治療的患者初次服用ARB時,有可能增強降壓作用,應此須從小劑量開始,慎重給藥。


(3)非甾體抗炎藥:ARB與非甾體抗炎藥包括選擇性COX-2抑制劑合用時可能減弱其降壓作用。

 

3.ARNI


(1)ACEI:沙庫巴曲纈沙坦禁忌合用ACEI,因為在抑制腦啡肽酶的同時應用ACEI可能會增加發(fā)生血管性水腫的風險,必須在應用最后一劑ACEI 36小時之后才能開始應用沙庫巴曲纈沙坦。


(2)他汀類藥物:是有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白OATP1B1和OATP1B3的底物,而沙庫巴曲具有抑制該類轉(zhuǎn)運蛋白的作用,會增加他汀類藥物血藥濃度。


(3)西地那非:高血壓患者應用沙庫巴曲纈沙坦達到穩(wěn)態(tài)時加用西地那非單次即可產(chǎn)生明顯的血壓下降。


(4)非甾體抗炎藥:老年、腎功能不全患者合用可導致腎損害加重風險增加。


參考文獻

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