川崎病(KD)是一種急性、自限性的全身性血管炎,臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、口腔黏膜改變、皮疹、頸部淋巴結(jié)腫大、球結(jié)膜充血和肢端改變等。病灶注意累及大、中血管,冠狀動脈血管病變是其嚴(yán)重的并發(fā)癥,治療不及時,可危及患者的生命。由于血管性病變發(fā)生,重癥KD引起血液動力學(xué)改變則難以避免。
2009年Kanegaye[1]等將血流動力學(xué)不穩(wěn)定的KD定義為川崎病休克綜合征(KawasakidiseaseshocksyndromeKDSS)。是KD的一種嚴(yán)重表現(xiàn)形式。流行病學(xué)資料顯示,KD多發(fā)生于存在基因易感性的兒童中,80%的患兒年齡在6個月至4歲之間,很少發(fā)生于新生兒或成年人[2]。所以,兒童KD,需要防范KDSS!
一、隱形殺手
KDSS是指KD患者出現(xiàn)持續(xù)性血壓下降,收縮壓低于相應(yīng)年齡段正常平均血壓值20%,或具有末梢循環(huán)灌注障礙的表現(xiàn)[3]。KDSS目前臨床雖然少見,但是隱藏在KD的隱形殺手。臨床研究發(fā)現(xiàn)KDSS患兒年齡較大,全身炎癥反應(yīng)明顯,有低蛋白血癥,NT-proBNP升高,且易導(dǎo)致丙球無反應(yīng)及冠脈損害[4]。而趙小佩[5]等報道除具有更強烈的炎癥反應(yīng),易出現(xiàn)丙種球蛋白抵抗外,還存在更明顯的高凝狀態(tài)。有鑒于此,應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。
二、臨床特征
KDSS常發(fā)生在KD急性期早期,我們通過了解KD的臨床特征加以深化。據(jù)中國蘇州地區(qū)102例KD患兒的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),男女比例1.91:1,1~5歲為發(fā)病高峰年齡,全年發(fā)病并以2、4、6月份多見,冬季發(fā)病率最低[2];來自不同中心的觀察結(jié)果顯示,相對于不伴KDSS的川崎病患者,KDSS患者炎癥反應(yīng)標(biāo)志物(如C反應(yīng)蛋白、外周血中性粒細(xì)胞數(shù)量)更高,血小板降低、血紅蛋白濃度及血漿白蛋白水平降低、低鈉血癥、心臟受累(包括冠狀動脈損傷、二尖瓣反流和心肌受損)發(fā)生率較高。
半數(shù)以上KDSS患者對首劑丙種球蛋白無反應(yīng),可能需使用第2劑丙種球蛋白或其他二線藥物治療[3]。KDSS常于冬季發(fā)生。多見于女性,平均年齡偏大,不典型KD的發(fā)生率及胃腸道癥狀發(fā)生率較高。其臨床表現(xiàn)與膿毒性休克相似,但二者有區(qū)別。關(guān)鍵一條是KDSS患兒找不到病原體,血培養(yǎng)陰性。預(yù)后良好。積極治療患兒病情能迅速逆轉(zhuǎn)休克表現(xiàn),目前尚無死亡病例報道[6]。
重癥臨床表現(xiàn)包括:精神意識改變、壞死性結(jié)腸炎、繼發(fā)于心肌炎的急性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征和腎功能衰竭等。
三、診斷攻略
對于KDSS診斷,臨床必需符合以下3個條件:
1.確診KD或不完全KD,這個是前提條件。
2.出現(xiàn)KDSS臨床表現(xiàn)。這個是必要條件。
3.排除膿毒性休克。這個是排除條件。當(dāng)臨床診斷存在疑問時,可行超聲心動圖檢查評估心臟瓣膜、心肌損傷、冠狀動脈病變情況以協(xié)助診斷。
四、怎樣治療
KDSS治療原則是積極治療原發(fā)病、對癥治療為主。主要分為2方面:
其一是積極擴容抗休克治療。可在擴容基礎(chǔ)上應(yīng)用血管活性藥物,如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。
其二是積極治療原發(fā)病抗炎治療。主要是采用“IVIG+ASA”方案。靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)存在劑量-反應(yīng)效應(yīng)。目前多數(shù)專家推薦單劑2g/kgIV;對IVIG無反應(yīng)者,仍建議重復(fù)使用IVIG2g/kg再治療,可以收到預(yù)期治療效果。阿司匹林(ASA)為KD基礎(chǔ)治療首選藥物,國外推薦劑量為80~100mg/(kg.d),或30~100mg/(kg.d);結(jié)合中國人的人種特點及對ASA的耐受性,國內(nèi)常用劑量為30~50mg/(kg.d)。
對于激素治療KD,目前有爭議,不予首選,上述治療后仍發(fā)熱不退時,可給予甲基
潑尼松龍沖擊治療,劑量為20~30mg/(kg.d),持續(xù)靜脈輸注1~3d[6]。
五、防范策略
KDSS是KD的一種少見,卻又是十分嚴(yán)重的并發(fā)癥。KDSS不可怕,可怕的是不認(rèn)識KDSS!顯然,并非所有KD都會出現(xiàn)KDSS,但兒童一旦出現(xiàn)KDSS,可能來勢洶洶,發(fā)展迅猛,可能危及兒童生命。不認(rèn)識,不及時診斷和處理后果很嚴(yán)重。做好臨床防范,需注意以下3點:
1.嚴(yán)密觀察,及時發(fā)現(xiàn),避免錯過;
2.綜合評估,提高認(rèn)識,早期診斷;
3.早期用藥,規(guī)范治療,減少失誤。
六、小結(jié)
KD是一種急性、自限性的全身性血管炎。KDSS是KD的一種少見,卻又是十分嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)與膿毒性休克相似,臨床需要加以鑒別。KDSS治療原則是積極治療原發(fā)病、對癥治療為主。早發(fā)現(xiàn),早診斷,減少失誤,早治療,預(yù)后良好。
參考文獻(xiàn)
[1]KanegayeT,WilderS,MolkaraDelaram,etal.Recognitionofakawasakidiseaseshocksyndrome.Pediatrics
[2]楊波,朱義杰(綜述),羅軍,張召艷(審校).川崎病流行病學(xué)、病因和發(fā)病機制的新進展.臨床兒科雜志,2014,32(2):189-192
[3]蔣道菊,黃萍,張麗,等.川崎病休克綜合征的研究進展.中華兒科雜志,2016,54(12):961-963
[4]仇慧仙,薛超超,陳其,等.川崎病休克綜合征的臨床特點及危險因素分析.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2015,8(4):230-234
[5]趙小佩,肖婷婷,張永為.川崎病休克綜合征臨床特征分析.臨床兒科雜志,2019,37(4):245-249
[6]羅秋紅,周開宇,華益民.川崎病休克綜合征的臨床研究進展.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)》2016,12(4):471-474