一、升主動(dòng)脈瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為升主動(dòng)脈瘤(ICD-10:I71.0-I71.2)

    行主動(dòng)脈根部機(jī)械瓣帶瓣管道置換術(shù)（Bentall手術(shù)）（ICD-9-CM-3: 38.4401）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.癥狀：可有乏力、胸悶、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、水腫、不能平臥等癥狀。

    2.體征：因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可聞及胸骨左緣第3、4肋間舒張期潑水樣雜音等。

    3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖、CT或MRI等。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。

    行主動(dòng)脈根部機(jī)械瓣帶瓣管道置換術(shù)。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般≤21天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10:I71.0-I71.2升主動(dòng)脈瘤疾病編碼。

    2.主動(dòng)脈根部瘤樣擴(kuò)張，直徑大于5cm。

    3.中重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄。

    4.左心室舒張末徑≤75mm。

    5.左心室EF值≥45%。

    6.患者選擇主動(dòng)脈瓣位置換人工機(jī)械瓣。

    7.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備≤5天（工作日）。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：

    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)；

    （2）肝功能測定、腎功能測定、葡萄糖測定、血電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

    （3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。

    2.根據(jù)患者病情，可選擇檢查項(xiàng)目：如心肌酶、心功能測定（如B型鈉尿肽（BNP）測定、B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）測定等）、CT或MRI、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查（CT或造影）（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡≥50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高齡或既往有肺部病史者）、腹部及外周血管超聲檢查等。

    （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

    按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、第二代頭孢菌素。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。

    （八）手術(shù)日為入院≤5天（工作日）。

    1.麻醉方式：全身麻醉。

    2.體外循環(huán)輔助。

    3.手術(shù)植入物：機(jī)械瓣帶瓣管道、胸骨固定鋼絲等。

    4.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。

    5. 輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)≤16天。

    1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測，觀察生命體征。

    2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測、心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。

    3.可選擇的復(fù)查項(xiàng)目：CT等。

    4.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。

    5.抗凝：根據(jù)所測INR值調(diào)整抗凝藥用量，終生抗凝治療。

    6.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異。

    2.引流管拔除、切口愈合無感染。

    3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。

    4.抗凝基本穩(wěn)定。

    5.胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖或CT證實(shí)人工機(jī)械瓣功能良好、人工血管通暢，無相關(guān)并發(fā)癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：主動(dòng)脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費(fèi)用增加。

    2.合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。

    3.人工機(jī)械瓣及人工血管的選擇：患者選擇了不同的機(jī)械瓣和人工血管材料（國產(chǎn)和進(jìn)口）導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。

    4.合并心房纖顫等嚴(yán)重心律失常者，造成住院日延長和費(fèi)用增加。

    5.非常規(guī)路徑（胸骨正中切口）的各類微創(chuàng)術(shù)式，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。

    6.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長費(fèi)用增加。

    二、升主動(dòng)脈瘤臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為升主動(dòng)脈瘤(ICD-10:I71.0-I71.2)

    行主動(dòng)脈根部機(jī)械瓣帶瓣管道置換術(shù)（Bentall手術(shù)）（ICD-9-CM-3: 38.4401）。

    患者姓名：       性別：   年齡：    門診號(hào)：       住院號(hào)：

    住院日期：    年    月    日 出院日期：    年    月    日  標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤21天

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