一、老年透析患者常見(jiàn)病因

    最常見(jiàn)的病因是急性腎衰竭，慢性腎衰基礎(chǔ)上急性加重，慢性腎衰竭，多為糖尿病腎病、高血壓腎損傷、慢性間質(zhì)性腎?。ㄈ缢幬铩⒍疚锼履I損傷、代謝性疾病、免疫性疾病、腫瘤相關(guān)性疾病等）

    二、老年患者何時(shí)開(kāi)始透析治療是安全的？

    近幾年?duì)幷摕狳c(diǎn)是早開(kāi)始透析好、還是晚透析好。從目前觀察的結(jié)果看不是越早開(kāi)始透析越好

    2007年在澳大利亞和新西蘭開(kāi)展的一項(xiàng)隨機(jī)前瞻多中心臨床研究結(jié)果看（The Initiating DialysiEarly and Late（IDEAL）study），早開(kāi)始透析組（eGFR 10-14ml/min）和晚開(kāi)始透析組（eGF5-7ml/min）比較，主要研究終點(diǎn)死亡率及心血管事件、感染及透析并發(fā)癥在兩組之間無(wú)顯著差異提示透析時(shí)機(jī)的選擇不能僅僅看患者GFR值，適時(shí)透析需要密切臨床隨訪和觀察，早開(kāi)始透析組治療費(fèi)用明顯增加，預(yù)后沒(méi)有得到改善；因此可適當(dāng)延遲透析時(shí)機(jī)至eGFR 7ml/min或臨床有透析指征時(shí)。對(duì)于GFR<15ml/min/1.73m2的患者，當(dāng)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)癥狀或體征（包括：尿毒癥癥狀、無(wú)法控制的水腫或血壓或進(jìn)行性惡化的營(yíng)養(yǎng)狀況）時(shí)應(yīng)開(kāi)始考慮透析治療。當(dāng)GFR降至?xí)r大部分患者會(huì)出現(xiàn)癥狀并需要開(kāi)始透析。（1A）

    2005年歐洲最佳腹膜透析實(shí)踐指南（European Best Practice Guidelines for PeritoneaDialysis）：當(dāng)出現(xiàn)尿毒癥癥狀，或血壓、水負(fù)荷狀態(tài)失控，或出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，應(yīng)該開(kāi)始透析治療。在任何情況下，透析都應(yīng)該在eGFR<6 ml/min/1.73m2（Ccr<8 ml/min/1.73m2）之前開(kāi)始。（證據(jù)級(jí)別C）。

    澳大利亞2005年指南（The Caring for Australasians with Renal Impairment CARI）：GF10.0 ml/min/1.73m2且伴有尿毒癥癥狀或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)開(kāi)始透析；若無(wú)上述情況，可在GF6ml/min/1.73m2時(shí)開(kāi)始。（Ⅲ級(jí)證據(jù)）

    對(duì)于老年患者何時(shí)開(kāi)始透析？由于老年患者多不是單純腎功能不全，往往合并心、腦、血管等多器官多臟器損傷和病變，或有晚期腫瘤，進(jìn)行透析治療是否能夠提高生活質(zhì)量？許多高齡患者在生命的終末期都會(huì)發(fā)生少尿無(wú)尿及腎衰竭，是否進(jìn)行透析？什么透析方式？透析的利與弊？都需要權(quán)衡、綜合考慮。

    三、老年患者選擇何種透析方式更適宜？更安全？

    據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果看：>65歲患者，加拿大18%、美國(guó)6%、英國(guó)16%進(jìn)行家庭腹透。DOPPS研究：年齡>75歲的患者有18-40%腹透。

    老年患者大多伴有心血管疾病，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹膜透析是首選，但近來(lái)的研究顯示，在腹膜透析亞組人群，年輕組、非糖尿病組、無(wú)心血管疾病組，腹透預(yù)后較血透更好，老年患者腹透并不優(yōu)于血透。許多老年患者，骨折后、腦血管病后、視網(wǎng)膜出血后每周2-3次外出去醫(yī)院透析確實(shí)不便，應(yīng)該適合在家中腹透，但如果家中無(wú)人照顧，依靠自己行腹透的操作，很易發(fā)生操作不當(dāng)繼發(fā)腹腔感染，因而不是所有老年患者都適宜家中腹透。對(duì)于老年糖尿病患者，由于存在心血管并發(fā)癥、自主神經(jīng)病變和眼底出血，似乎血透不是最佳選擇，但目前研究結(jié)果認(rèn)為老年糖尿病患者血透獲益大于腹透，其死亡風(fēng)險(xiǎn)也是腹透大于血透。

    四、老年患者在透析中容易出現(xiàn)那些并發(fā)癥？有那些不安全因素？

    1.透析中低血壓或高血壓，是最常見(jiàn)的并發(fā)癥；
    2.心血管并發(fā)癥：透析中或透析后出現(xiàn)心律失常（如房顫、室上速、心動(dòng)過(guò)緩等），心肌缺血，心衰；
    3.電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥或高鉀血癥、低鈉或高鈉血癥；高磷血癥、高鈣血癥；
    4.肌肉痙攣、骨痛等；
    5.血管通路異常：血流量不足，血栓形成，血管通路狹窄，近心端靜脈血管狹窄；
    6.感染：動(dòng)靜脈瘺血管周圍感染，肺部感染，膽道感染，腹腔感染；
    7.腦血管意外：缺血性、出血性腦血管病變，癡呆；
    8.營(yíng)養(yǎng)不良，低血糖反應(yīng)，食欲不振；
    9.消化道出血、子宮出血、痔瘡出血等；
    10.醫(yī)源性低PTH血癥，無(wú)動(dòng)力骨?。?br />     11.并發(fā)胸腔積液、腹腔積液；
    12.合并腎動(dòng)脈狹窄，難治性高血壓；
    13.腫瘤：泌尿道腫瘤、血液系統(tǒng)腫瘤、其他器官腫瘤；
    老年患者在透析過(guò)程中最危險(xiǎn)的是：對(duì)各種不適，感覺(jué)遲鈍、反應(yīng)很慢，不易引起醫(yī)護(hù)人員的；重視和重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，如對(duì)低血壓、低血糖反應(yīng)、嚴(yán)重的心律紊亂不敏感，不能主動(dòng)呼喚護(hù)理人員，可導(dǎo)致病情加重。

    五、如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生？采取什么措施，減少可控的并發(fā)癥發(fā)生？

    1.積極糾正電解質(zhì)異常，特別是高鉀血癥、高鈣血癥。
    2.糾正貧血，對(duì)EPO低反應(yīng)性難治性貧血，可試用加強(qiáng)透析、高通量透析、HF、HDF等方法，適當(dāng)增加EPO劑量，給予靜脈鐵劑，靜脈左卡尼汀等藥物。
    3.控制感染：腹透患者積極預(yù)防腹腔感染，嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意預(yù)防腸道感染，防止便秘；老年患者一旦感冒發(fā)燒，應(yīng)及早應(yīng)用抗生素，不用拖延治療時(shí)機(jī)。
    4.預(yù)防低血壓：如果確認(rèn)無(wú)水鈉潴留現(xiàn)象，可適當(dāng)提高干體重標(biāo)準(zhǔn)；如有水負(fù)荷過(guò)多現(xiàn)象，可減少單次透析脫水量，增加透析頻率，或脫水量不變，延長(zhǎng)單次透析時(shí)間；改為序貫透析，每次增加單純超濾量，減少每小時(shí)透析超濾量；梯度鈉透析；低溫透析；改為HDF或HF；減少透析前的降壓藥；鹽酸米多君（管通）；透析中不進(jìn)食或少進(jìn)食；等方法。
    5.控制高血壓：在應(yīng)用ACEI/ARB時(shí)，注意血鉀變化；在透析中容易出現(xiàn)低血壓時(shí)，注意調(diào)整服用降壓藥的時(shí)間。
    6.控制適當(dāng)?shù)难撬剑侯A(yù)防低血糖反應(yīng)，和低血糖昏迷。
    7.注意心腦血管并發(fā)癥的防止：適當(dāng)、恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用他汀類、阿司匹林片、RASI、β受體阻滯劑硝酸酯類、促紅素、左卡尼汀、多烯酸乙酯等藥物。對(duì)于有血管介入治療適應(yīng)癥的患者，與相關(guān)科室協(xié)作，安排好圍術(shù)期的透析與治療。
    8.注意其他科室的用藥情況，適時(shí)調(diào)整劑量，防止各種藥物的不良反應(yīng)和毒副作用。
    9.注意防止老年患者的精神異常，尤其是抑郁狀態(tài)，防止自殺傾向。

    六、預(yù)后

    在<45歲組預(yù)后最好。老年患者如果有腎血管病變，預(yù)后最差，5-10年生存率僅15%和5%。感染、TnI和心肌酶高、睡眠異常、營(yíng)養(yǎng)不良、血紅蛋白低、骨折是影響預(yù)后的不良因素。

    美國(guó)的資料顯示：>80歲的透析患者，死亡率是45%，自1996年至2003年沒(méi)有顯著變化。影響預(yù)后的因素是老齡、營(yíng)養(yǎng)不良、臥床、開(kāi)始透析狀況、合并癥如心血管并發(fā)癥。

    來(lái)自意大利6個(gè)透析中心的預(yù)后研究顯示，血透與腹透比較，總體死亡率無(wú)顯著差別，但在老年組血透患者死亡率高于腹透。在另1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)血透治療在老年糖尿病患者是有益的，1個(gè)大的研究也證實(shí)其死亡風(fēng)險(xiǎn)腹透高于血透。比較幾個(gè)研究結(jié)果顯示老年患者PD和HD的生存沒(méi)有顯著差別，包括糖尿病在內(nèi)。

    總之，在大多數(shù)老年患者都可以選擇腹透或血透這兩種主要腎臟替代治療方式，這要根據(jù)患者的自身狀況、家庭情況和經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)環(huán)境等多種因素來(lái)決定。老年患者透析的禁忌癥：進(jìn)展的惡性腫瘤、進(jìn)展的肝臟疾病、不可逆的癡呆。