不明原因發(fā)熱的疾病類型和診斷要點(diǎn)分享
2019-04-22 11:29
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：代相鵬
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 不明原因的發(fā)熱，病程長(zhǎng)，病因繁雜，診斷苦難，患者長(zhǎng)期受其折磨，摧殘，所以在臨床工作中，如何盡快明確病因，也是對(duì)臨床工作者能力考驗(yàn)。
在急診門診中，急性發(fā)熱患者占據(jù)多數(shù)。它幾乎可以出現(xiàn)在任何疾病中，或?yàn)榧膊”旧硪?，或?yàn)榧膊“榘l(fā)癥狀。而其中不明原因發(fā)熱( fever of unknown origin，F(xiàn)UO)，一直是醫(yī)學(xué)界的難題。
患者發(fā)熱持續(xù)三個(gè)星期以上，體溫在38.5℃以上，無(wú)相關(guān)病史，經(jīng)一系列檢查仍然不能確診的患者可稱之為不明原因發(fā)熱者，其涉及到兒科、婦科、外科、內(nèi)科、骨科、免疫、內(nèi)分泌、循環(huán)以及呼吸等系統(tǒng)，臨床工作中，其病因復(fù)雜，診斷困難，誤診率高，而在臨床發(fā)熱原因和發(fā)熱時(shí)機(jī)不明的發(fā)熱患者中，感染性疾病最多，本文針對(duì)感染性疾病引起不明原因發(fā)熱進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述。
1.感染性疾病引起發(fā)熱
常見(jiàn)的感染性疾病有，普通細(xì)菌和病毒感染、肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腦脊髓膜炎、布氏桿菌感染、結(jié)核性胸膜炎、肝結(jié)核、傷寒等。其不明原因發(fā)熱，主要有發(fā)病速度快、高燒不退、寒戰(zhàn)、咳嗽咳痰、頭痛、乏力、肌肉酸痛、食欲下降、惡心、胸痛、關(guān)節(jié)痛、惡心嘔吐、腹瀉及腹痛等臨床癥狀，機(jī)體抵抗力下降，極易損害患者的臟器器官。如肺部感染可引起呼吸衰竭的問(wèn)題。
在臨床診斷中，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室的檢查，患者病原體呈現(xiàn)陽(yáng)性，血白細(xì)胞數(shù)量有增加，通過(guò)對(duì)局部組織的取樣，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)，可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌學(xué)的證據(jù)，從而發(fā)現(xiàn)該病癥。但是，基于感染性疾病的毒血癥，如若進(jìn)一步發(fā)展，則可能演變?yōu)閿⊙Y，嚴(yán)重危害患者的生命健康安全。
2.非感染性疾病引起發(fā)熱
在不明原因發(fā)熱表現(xiàn)中，感染性疾病最多，其次是腫瘤性疾病、自身免疫性疾病等，如何區(qū)分開來(lái)，就需要對(duì)這些非感染性發(fā)熱有一定的認(rèn)識(shí)，主要有以下幾種情況：
1）惡性腫瘤疾病引起發(fā)熱，腫瘤性疾病中，F(xiàn)UO多見(jiàn)于惡性組織細(xì)胞病、淋巴瘤、骨髓瘤、急性淋巴細(xì)胞性白血病、原發(fā)性肝癌等，淋巴瘤是最為常見(jiàn)的惡性腫瘤引起不明原因發(fā)熱的疾病，而臟器腫瘤引發(fā)該病癥也較多。
由于惡性腫瘤疾病而引起的不明原因發(fā)熱，其特點(diǎn)是消耗性疾病，患者大多為老年人，毒血癥的癥狀表現(xiàn)較輕，可能會(huì)有肝脾淋巴結(jié)腫大的反應(yīng)，甚至出現(xiàn)功能障礙，而發(fā)熱癥狀在某段時(shí)間可不治而愈。對(duì)于此類患者，在降溫中，會(huì)有大量出汗的明顯表現(xiàn)。
2）自身免疫性疾病引起發(fā)熱，免疫性疾病在 FUO 的病因構(gòu)成中占有重要地位?；谧陨砻庖咝约膊?，也稱之為結(jié)締組織疾病，其病變涉及的范圍相對(duì)廣泛，諸如關(guān)節(jié)、血管、臟器器官、淋巴結(jié)等。疾病包括成人斯蒂爾氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、壞死性血管炎、多發(fā)性肌炎、混合性結(jié)締組織病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，其中引起發(fā)熱者，最常見(jiàn)的是成人斯蒂爾氏病，其次為血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，人類自身的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)異常情況，則會(huì)產(chǎn)生免疫性疾病，或者由于身體機(jī)能的抵抗力下降，則會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌入侵，引起發(fā)熱的問(wèn)題，毒血癥癥狀的表現(xiàn)一般較輕。
實(shí)驗(yàn)室檢查中，患者的C反應(yīng)蛋白/白細(xì)胞數(shù)量增多，且自身抗體檢測(cè)可呈陽(yáng)性。通過(guò)特異的臨床表現(xiàn)和檢查，排除感染、腫瘤及其他自身免疫性疾病，有時(shí)需要重復(fù)檢查。
3）其他原因包括血腫、肺栓塞、藥物熱、人工熱、Crohn 病和甲狀腺功能亢進(jìn)等，越來(lái)越多以發(fā)熱為表現(xiàn)形式的疾病被人們認(rèn)識(shí)。
3.感染性不明原因發(fā)熱的診斷思路
對(duì)于感染性疾病的不明原因發(fā)熱，在診療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)更謹(jǐn)慎地分析與整合從病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料及侵入性檢查中得到的信息，其診斷主要應(yīng)該從以下幾方面著手：
1）病史采集和體格檢查，病史采集的要點(diǎn)還應(yīng)包括起病癥狀、病情演變，尤其要關(guān)注新發(fā)生或新消失的癥狀和體征，以及一些伴隨癥狀，如發(fā)熱伴寒戰(zhàn)的感染性疾病，如大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾等。在病史采集過(guò)程中應(yīng)注意細(xì)節(jié)，以保證數(shù)據(jù)的可靠性。
典型的熱型表現(xiàn)對(duì) FUO 的病因診斷有著明顯的提示意義，如稽留熱常見(jiàn)于大葉性肺炎等; 弛張熱常見(jiàn)于風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等; 間歇熱常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等;波狀熱常見(jiàn)于布魯桿菌病等;熱型作為診斷的線索之一，應(yīng)引起重視，對(duì)于 FUO 患者要盡可能詳細(xì)詢問(wèn)熱型特點(diǎn)，以求全面分析病情。此外，發(fā)熱時(shí)間與 FUO 的病因診斷之間也存在一定的關(guān)聯(lián)性，午后發(fā)熱提示感染性疾病的可能性較大，感染性心內(nèi)膜炎患者則表現(xiàn)為發(fā)熱時(shí)間的絕對(duì)不規(guī)律，而引起該現(xiàn)象的原因目前尚不明確。
同時(shí)應(yīng)當(dāng)重視常見(jiàn)病中非常規(guī)的臨床表現(xiàn)，這常是疾病診斷的關(guān)鍵。還需對(duì)病史進(jìn)行反復(fù)采集，詢問(wèn)患者的家屬及朋友，以便獲取更真實(shí)、更完整的病史資料，如有牛羊接觸史時(shí)要除外布魯桿菌感染; 有瓣膜性心臟病者要注意感染性心內(nèi)膜炎; 近期手術(shù)史提示可能存在手術(shù)部位感染或手術(shù)材料導(dǎo)致的感染等。
2）實(shí)驗(yàn)室檢查，檢查關(guān)于確診 FUO 所必需的檢查項(xiàng)目尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但臨床實(shí)踐證明，對(duì)于感染性疾病至少應(yīng)包含血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、紅細(xì)胞沉降率 ( ESＲ) 和 C 反應(yīng)蛋白 ( CＲP) 、細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核病相關(guān)檢查等。
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，很多更準(zhǔn)確檢驗(yàn)指標(biāo)被運(yùn)用，各種指標(biāo)的合理聯(lián)合將會(huì)對(duì) FUO 的診斷大有幫助。非特異性炎癥指標(biāo)如血清降鈣素原 ( PCT) 、內(nèi)毒素、CＲP、血清鐵蛋白 ( SF) 、乳酸脫氫酶 ( LDH)、結(jié)核感染 T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)等炎性因子水平在體外檢測(cè)方便、快捷，能夠克服血培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果滯后等缺點(diǎn)。但藥敏試驗(yàn)以及血培養(yǎng)檢測(cè)在臨床診斷細(xì)菌性感染疾病中的價(jià)值仍是不可替代的。
3）影像學(xué)檢查，綜合分析病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查中的異常發(fā)現(xiàn)，可根據(jù)擬診疾病，進(jìn)一步相關(guān)影像學(xué)檢查，可作為一方面明確感染病灶，一方面可排除感染性疾病的檢查，進(jìn)一步明確診斷，如胸腹部CT、超聲檢查，能夠發(fā)現(xiàn)是否存在的感染部位、相應(yīng)部位的腫瘤、增生的淋巴結(jié)，并可輔助定位以行進(jìn)一步組織病理學(xué)檢查，還有PET/CT 檢查，對(duì)惡性腫瘤診斷的靈敏度及準(zhǔn)確度較高可加以區(qū)別。
4.總結(jié)
不明原因的發(fā)熱，病程長(zhǎng)，病因繁雜，診斷苦難，患者長(zhǎng)期受其折磨，摧殘，所以在臨床工作中，如何盡快明確病因，也是對(duì)臨床工作者能力考驗(yàn)。從文中可以看出，感染性發(fā)熱，探究病因的過(guò)程，必然需要詳細(xì)的病史采集，細(xì)致的體格檢查，對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查技術(shù)的合理有效整合與運(yùn)用，通過(guò)各種辦法、手段，可盡量明確或盡力縮小可能的診斷范圍，從而能夠采取合理有效的治療措施，從而對(duì)患者以***疾病的信心。
參考文獻(xiàn)
1.李彤,王榮英等.不明原因發(fā)熱的病因及診斷方法研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué).2017,20(32):4081-4085.
2 .姜玉蓮.簡(jiǎn)析呼吸內(nèi)科不明原因發(fā)熱的診斷與治療[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志.2018,5(13):46-47.
3. 陳暉,張運(yùn)波.病因不明發(fā)熱患者致熱原因分析[J]. 海南醫(yī)學(xué).2017,28(3):492-493.
患者發(fā)熱持續(xù)三個(gè)星期以上，體溫在38.5℃以上，無(wú)相關(guān)病史，經(jīng)一系列檢查仍然不能確診的患者可稱之為不明原因發(fā)熱者，其涉及到兒科、婦科、外科、內(nèi)科、骨科、免疫、內(nèi)分泌、循環(huán)以及呼吸等系統(tǒng)，臨床工作中，其病因復(fù)雜，診斷困難，誤診率高，而在臨床發(fā)熱原因和發(fā)熱時(shí)機(jī)不明的發(fā)熱患者中，感染性疾病最多，本文針對(duì)感染性疾病引起不明原因發(fā)熱進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述。
圖片來(lái)源：123RF
1.感染性疾病引起發(fā)熱
常見(jiàn)的感染性疾病有，普通細(xì)菌和病毒感染、肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腦脊髓膜炎、布氏桿菌感染、結(jié)核性胸膜炎、肝結(jié)核、傷寒等。其不明原因發(fā)熱，主要有發(fā)病速度快、高燒不退、寒戰(zhàn)、咳嗽咳痰、頭痛、乏力、肌肉酸痛、食欲下降、惡心、胸痛、關(guān)節(jié)痛、惡心嘔吐、腹瀉及腹痛等臨床癥狀，機(jī)體抵抗力下降，極易損害患者的臟器器官。如肺部感染可引起呼吸衰竭的問(wèn)題。
在臨床診斷中，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室的檢查，患者病原體呈現(xiàn)陽(yáng)性，血白細(xì)胞數(shù)量有增加，通過(guò)對(duì)局部組織的取樣，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)，可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌學(xué)的證據(jù)，從而發(fā)現(xiàn)該病癥。但是，基于感染性疾病的毒血癥，如若進(jìn)一步發(fā)展，則可能演變?yōu)閿⊙Y，嚴(yán)重危害患者的生命健康安全。
2.非感染性疾病引起發(fā)熱
在不明原因發(fā)熱表現(xiàn)中，感染性疾病最多，其次是腫瘤性疾病、自身免疫性疾病等，如何區(qū)分開來(lái)，就需要對(duì)這些非感染性發(fā)熱有一定的認(rèn)識(shí)，主要有以下幾種情況：
1）惡性腫瘤疾病引起發(fā)熱，腫瘤性疾病中，F(xiàn)UO多見(jiàn)于惡性組織細(xì)胞病、淋巴瘤、骨髓瘤、急性淋巴細(xì)胞性白血病、原發(fā)性肝癌等，淋巴瘤是最為常見(jiàn)的惡性腫瘤引起不明原因發(fā)熱的疾病，而臟器腫瘤引發(fā)該病癥也較多。
由于惡性腫瘤疾病而引起的不明原因發(fā)熱，其特點(diǎn)是消耗性疾病，患者大多為老年人，毒血癥的癥狀表現(xiàn)較輕，可能會(huì)有肝脾淋巴結(jié)腫大的反應(yīng)，甚至出現(xiàn)功能障礙，而發(fā)熱癥狀在某段時(shí)間可不治而愈。對(duì)于此類患者，在降溫中，會(huì)有大量出汗的明顯表現(xiàn)。
2）自身免疫性疾病引起發(fā)熱，免疫性疾病在 FUO 的病因構(gòu)成中占有重要地位?；谧陨砻庖咝约膊?，也稱之為結(jié)締組織疾病，其病變涉及的范圍相對(duì)廣泛，諸如關(guān)節(jié)、血管、臟器器官、淋巴結(jié)等。疾病包括成人斯蒂爾氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、壞死性血管炎、多發(fā)性肌炎、混合性結(jié)締組織病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，其中引起發(fā)熱者，最常見(jiàn)的是成人斯蒂爾氏病，其次為血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，人類自身的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)異常情況，則會(huì)產(chǎn)生免疫性疾病，或者由于身體機(jī)能的抵抗力下降，則會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌入侵，引起發(fā)熱的問(wèn)題，毒血癥癥狀的表現(xiàn)一般較輕。
實(shí)驗(yàn)室檢查中，患者的C反應(yīng)蛋白/白細(xì)胞數(shù)量增多，且自身抗體檢測(cè)可呈陽(yáng)性。通過(guò)特異的臨床表現(xiàn)和檢查，排除感染、腫瘤及其他自身免疫性疾病，有時(shí)需要重復(fù)檢查。
3）其他原因包括血腫、肺栓塞、藥物熱、人工熱、Crohn 病和甲狀腺功能亢進(jìn)等，越來(lái)越多以發(fā)熱為表現(xiàn)形式的疾病被人們認(rèn)識(shí)。
3.感染性不明原因發(fā)熱的診斷思路
對(duì)于感染性疾病的不明原因發(fā)熱，在診療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)更謹(jǐn)慎地分析與整合從病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料及侵入性檢查中得到的信息，其診斷主要應(yīng)該從以下幾方面著手：
1）病史采集和體格檢查，病史采集的要點(diǎn)還應(yīng)包括起病癥狀、病情演變，尤其要關(guān)注新發(fā)生或新消失的癥狀和體征，以及一些伴隨癥狀，如發(fā)熱伴寒戰(zhàn)的感染性疾病，如大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾等。在病史采集過(guò)程中應(yīng)注意細(xì)節(jié)，以保證數(shù)據(jù)的可靠性。
典型的熱型表現(xiàn)對(duì) FUO 的病因診斷有著明顯的提示意義，如稽留熱常見(jiàn)于大葉性肺炎等; 弛張熱常見(jiàn)于風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等; 間歇熱常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等;波狀熱常見(jiàn)于布魯桿菌病等;熱型作為診斷的線索之一，應(yīng)引起重視，對(duì)于 FUO 患者要盡可能詳細(xì)詢問(wèn)熱型特點(diǎn)，以求全面分析病情。此外，發(fā)熱時(shí)間與 FUO 的病因診斷之間也存在一定的關(guān)聯(lián)性，午后發(fā)熱提示感染性疾病的可能性較大，感染性心內(nèi)膜炎患者則表現(xiàn)為發(fā)熱時(shí)間的絕對(duì)不規(guī)律，而引起該現(xiàn)象的原因目前尚不明確。
同時(shí)應(yīng)當(dāng)重視常見(jiàn)病中非常規(guī)的臨床表現(xiàn)，這常是疾病診斷的關(guān)鍵。還需對(duì)病史進(jìn)行反復(fù)采集，詢問(wèn)患者的家屬及朋友，以便獲取更真實(shí)、更完整的病史資料，如有牛羊接觸史時(shí)要除外布魯桿菌感染; 有瓣膜性心臟病者要注意感染性心內(nèi)膜炎; 近期手術(shù)史提示可能存在手術(shù)部位感染或手術(shù)材料導(dǎo)致的感染等。
2）實(shí)驗(yàn)室檢查，檢查關(guān)于確診 FUO 所必需的檢查項(xiàng)目尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但臨床實(shí)踐證明，對(duì)于感染性疾病至少應(yīng)包含血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、紅細(xì)胞沉降率 ( ESＲ) 和 C 反應(yīng)蛋白 ( CＲP) 、細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核病相關(guān)檢查等。
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，很多更準(zhǔn)確檢驗(yàn)指標(biāo)被運(yùn)用，各種指標(biāo)的合理聯(lián)合將會(huì)對(duì) FUO 的診斷大有幫助。非特異性炎癥指標(biāo)如血清降鈣素原 ( PCT) 、內(nèi)毒素、CＲP、血清鐵蛋白 ( SF) 、乳酸脫氫酶 ( LDH)、結(jié)核感染 T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)等炎性因子水平在體外檢測(cè)方便、快捷，能夠克服血培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果滯后等缺點(diǎn)。但藥敏試驗(yàn)以及血培養(yǎng)檢測(cè)在臨床診斷細(xì)菌性感染疾病中的價(jià)值仍是不可替代的。
3）影像學(xué)檢查，綜合分析病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查中的異常發(fā)現(xiàn)，可根據(jù)擬診疾病，進(jìn)一步相關(guān)影像學(xué)檢查，可作為一方面明確感染病灶，一方面可排除感染性疾病的檢查，進(jìn)一步明確診斷，如胸腹部CT、超聲檢查，能夠發(fā)現(xiàn)是否存在的感染部位、相應(yīng)部位的腫瘤、增生的淋巴結(jié)，并可輔助定位以行進(jìn)一步組織病理學(xué)檢查，還有PET/CT 檢查，對(duì)惡性腫瘤診斷的靈敏度及準(zhǔn)確度較高可加以區(qū)別。
4.總結(jié)
不明原因的發(fā)熱，病程長(zhǎng)，病因繁雜，診斷苦難，患者長(zhǎng)期受其折磨，摧殘，所以在臨床工作中，如何盡快明確病因，也是對(duì)臨床工作者能力考驗(yàn)。從文中可以看出，感染性發(fā)熱，探究病因的過(guò)程，必然需要詳細(xì)的病史采集，細(xì)致的體格檢查，對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查技術(shù)的合理有效整合與運(yùn)用，通過(guò)各種辦法、手段，可盡量明確或盡力縮小可能的診斷范圍，從而能夠采取合理有效的治療措施，從而對(duì)患者以***疾病的信心。
參考文獻(xiàn)
1.李彤,王榮英等.不明原因發(fā)熱的病因及診斷方法研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué).2017,20(32):4081-4085.
2 .姜玉蓮.簡(jiǎn)析呼吸內(nèi)科不明原因發(fā)熱的診斷與治療[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志.2018,5(13):46-47.
3. 陳暉,張運(yùn)波.病因不明發(fā)熱患者致熱原因分析[J]. 海南醫(yī)學(xué).2017,28(3):492-493.
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