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腎病綜合征抗凝治療的時機和藥物選擇

2013-01-22 09:34 閱讀:2859 來源:腎臟病與透析腎移 作者:網(wǎng)* 責(zé)任編輯:網(wǎng)絡(luò)
[導(dǎo)讀] 血液高凝狀態(tài)及血栓形成是腎病綜合征(NS)常見并發(fā)癥之一,據(jù)報道,NS患者約35%會出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥。因此,抗凝治療作為NS的重要輔助治療,不僅可防止NS患者的血栓栓塞性疾病,更重要的是可減輕腎臟病變、降低蛋白尿,保護腎臟功能。

  血液高凝狀態(tài)及血栓形成是腎病綜合征(NS)常見并發(fā)癥之一,據(jù)報道,NS患者約35%會出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥。因此,抗凝治療作為NS的重要輔助治療,不僅可防止NS患者的血栓栓塞性疾病,更重要的是可減輕腎臟病變、降低蛋白尿,保護腎臟功能。

  NS患者高凝狀態(tài)的機制

  NS狀態(tài)下,伴隨大量尿蛋白丟失,抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、蛋白C及蛋白S等抗凝因子的喪失;低蛋白血癥刺激肝臟合成脂蛋白、纖維蛋白原及凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、XⅢ等增多;血漿膠體滲透壓下降,血液濃縮、黏度增高;血小板黏附、聚集和釋放功能增加等共同形成高凝狀態(tài)。利尿劑和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可使高凝狀態(tài)進一步加重。而血栓形成、纖溶異??杉又啬I小球損傷和腎小管間質(zhì)纖維化,從而加重腎功能損害,嚴(yán)重影響預(yù)后。

  NS抗凝治療的時機

  凝血功能亢進不僅容易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥,而且可以促進細(xì)胞外基質(zhì)的積聚,加重腎纖維化的進程和腎組織損傷,促進疾病的進展。因此,抗凝治療應(yīng)在腎臟損害早期就開始實施。

  NS抗凝治療的藥物選擇

  抗血小板積聚藥物

  NS時血小板對二磷酸腺苷等聚集刺激因子敏感度增加,其黏附、聚集、釋放反應(yīng)亢進,從而導(dǎo)致血小板聚集功能增強??寡“寰奂幬锸峭ㄟ^抑制血小板的異常黏附、聚集和釋放反應(yīng)以抵抗血栓形成。臨床常用的藥物有:雙嘧達莫、阿司匹林及氯比格雷等??紤]到安全、有效及價廉等因素,筆者單位常用的藥物為雙嘧達莫。該藥能夠抗血小板聚集、抑制血小板釋放,抑制血小板活性的強力激動劑一血栓烷素A2(IXA2)形成,因此廣泛用以治療NS。常用劑量為100 mg,3次/d。應(yīng)從小劑量開始。雙嘧達莫的不良反應(yīng)輕而短暫,主要為頭痛,一般患者可以耐受,停藥后可消失。

  阿魏酸哌嗪片

  阿魏酸哌嗪是一種根據(jù)中藥川芎嗪有效成分阿魏酸研制而成的藥物。研究證明,它具有抗凝,降低全血黏滯度,對ADP誘導(dǎo)的血小板聚集有抑制作用。它通過以下幾種機制抑制血栓素釋放,一是選擇地抑制血栓素合成酶;二是與血栓素發(fā)生拮抗作用;三是通過抑制磷脂酶A2( PLA2)阻止花生四烯酸游離,從而阻斷TXA2等的生成,除此以外還與它能增加環(huán)腺苷酸cAMP水平和抑制磷酸二酯酶的活性有關(guān)。常用劑量為:100~ 200 mg,3次/d。

  肝素及低分子肝素

  很多研究發(fā)現(xiàn)NS患者的高凝傾向與抗AT-1II缺乏有關(guān)。血漿AT-Ⅲ作為一種內(nèi)源性抗凝血物的水平與蛋白尿呈負(fù)相關(guān),與血清白蛋白水平呈正相關(guān),可能與尿中丟失了這種因子有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)AT-Ⅲ的缺乏與嚴(yán)重的低蛋白血壓( <20 g/L)有密切關(guān)聯(lián)?,F(xiàn)有的證據(jù)顯示,嚴(yán)重的低蛋白血癥( <20 g/L)是NS高凝狀態(tài)的重要標(biāo)志,當(dāng)血漿白蛋白<20 g/L時需引起重視,如無抗凝的禁忌證,應(yīng)選擇抗凝治療,以減少血栓栓塞癥的發(fā)生,改善患者的預(yù)后。

  抗凝療法的主要藥物是肝素,普通肝素用法:100 mg(12 500U),皮下注射,2次/d。低分子肝素是將普通肝素降解獲取的一類新型抗凝藥物。應(yīng)用于臨床治療腎小球疾病不僅與其抗凝作用有關(guān),而且該藥具有抗炎及抑制系膜細(xì)胞增生的作用。筆者單位常規(guī)用法:4 000 IU,皮下注射,2次/d。我們的體會是當(dāng)血清白蛋白<20g/L,相對安全,無需監(jiān)測凝血指標(biāo)。當(dāng)血清白蛋白>20g/L時,可停用肝素或低分子肝素,改為雙嘧達莫及阿魏酸哌嗪抗凝解聚治療。

  需要指出的是,盡管抗凝藥物作為NS的輔助治療具有重要意義,但是其具體用法、應(yīng)用指征及臨床療效現(xiàn)階段尚無統(tǒng)一認(rèn)識;并且目前缺乏循證醫(yī)學(xué)資料。因此,加強NS的抗凝治療的臨床研究十分必要。此外,因NS患者的個體狀態(tài)差異較大,個體化的抗凝治療亦非常重要。


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