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先天性腸閉鎖和狹窄的外科治療

2012-05-22 14:02 閱讀:2928 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 先天性腸閉鎖和狹窄是小兒外科比較少見的疾病,并且死亡率高。手術(shù)治療是唯一可能挽救患兒生命的方法。我院從2004年3月至2007年9月共收治56例先天性腸閉鎖和狹窄的患兒,現(xiàn)就先天性腸閉鎖和狹窄的外科治療簡述如下: 1 資料與方法 1.1 一般資料: 2004年3月

    先天性腸閉鎖和狹窄是小兒外科比較少見的疾病,并且死亡率高。手術(shù)治療是唯一可能挽救患兒生命的方法。我院從2004年3月至2007年9月共收治56例先天性腸閉鎖和狹窄的患兒,現(xiàn)就先天性腸閉鎖和狹窄的外科治療簡述如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:
    2004年3月至2007年9月我院共收治的56例先天性腸閉鎖和狹窄患兒,男54例,女2例,年齡最小4h,最大8d,平均2.6d。早產(chǎn)兒8例,低體重兒9例,膜狀閉鎖26例,盲端閉鎖中間有索帶相連18例,盲端閉鎖系膜分離2例,多發(fā)性閉鎖2例,狹窄8例。其中有6例并發(fā)腸旋轉(zhuǎn)不良,美克爾憩室4例,腸重復(fù)畸形1例。全組患兒均有嘔吐、腹脹及未解胎糞,腹部立臥位片示“三泡征”或1個大液平及3~4個小液平,下腹部多無氣體陰影。鋇灌腸示胎兒型結(jié)腸或幼稚型結(jié)腸。

    1.2 方法:
    膜狀閉鎖行縱切橫縫術(shù)26例,行端側(cè)吻合術(shù)10例,其他行端背吻合術(shù)。狹窄均行縱切橫縫術(shù)。術(shù)后禁食,胃腸減壓5~7d,腸外營養(yǎng)7~21d。

    2 結(jié) 果
    治愈47例,治愈率86%,家屬術(shù)后放棄治療4例,死亡5例。術(shù)后并發(fā)癥:營養(yǎng)不良30例,吻合口瘺5例,硬腫癥11例,切口裂開5例,粘連性腸梗阻5例。

    3 討論

    先天性腸閉鎖和狹窄的死亡率很高,早期的死亡率高達(dá)75%~95%。隨著診斷、手術(shù)治療和監(jiān)護水平的提高,國內(nèi)患兒的存活率為31.3%~73.3%,死亡率明顯下降。我院從2004年3月至2007年9月的先天性腸閉鎖和狹窄的患兒采用及時的診斷、適合的手術(shù)方法,術(shù)后持續(xù)的胃腸減壓和腸外營養(yǎng),使治愈率達(dá)86%,取得滿意的療效。

    及時診斷,及時手術(shù)是搶救先天性腸閉鎖及狹窄病兒的首要治療手段。出生后即有腸梗阻表現(xiàn),不曾解胎糞;高位閉鎖腹部X線表現(xiàn)“三泡型”或有寬大液平的下腹部氣體,低位小腸閉鎖則顯示多個擴張腸袢,且有多個液平面,結(jié)腸無氣體。鋇灌腸可見結(jié)腸呈胎兒型或幼稚型結(jié)腸,有時胎兒期B超已提示有腸閉鎖可能,一旦診斷應(yīng)立即手術(shù)治療。

    手術(shù)中對閉鎖近端的擴張腸管的處理很重要,術(shù)者一般予其近端擴張腸管切除15cm左右,再與遠(yuǎn)端腸管吻合。因為在閉鎖近端擴張部腸壁缺乏乙酰膽堿的分泌,從而影響平滑肌的收縮力,還有由于腸管壁過度膨脹,使腸壁肌纖維不能恢復(fù)原有彈性和張力。所以予其切除近端擴張的腸腔是必要的。遠(yuǎn)端腸管應(yīng)注水,了解是否有多發(fā)性腸閉鎖,注水后要見到水到達(dá)直腸或鋇灌腸時鋇劑到達(dá)的位置表示遠(yuǎn)端消化道是貫通的;注水還能沖走腸腔內(nèi)的分泌物及胎糞,保證消化道通暢,加快術(shù)后恢復(fù)。本組腸腸吻合采用6~0號或5~0號可吸收線進行端背吻合術(shù)或端側(cè)吻合術(shù),效果滿意。對于膜狀閉鎖和狹窄的病兒,術(shù)者采用縱切橫縫的手術(shù)方法,手術(shù)簡單,并保持了腸道的連續(xù)性,由于僅一側(cè)切開,出現(xiàn)吻合口瘺的可能性大大減少,本組病例中的膜狀閉鎖及狹窄的病兒僅一側(cè)出現(xiàn)吻合口瘺。處理瓣膜時要求剪除完全徹底,如殘留瓣膜會引起不完全性梗阻。

    術(shù)后處理也是很重要的一環(huán)。保持胃腸減壓的通暢3~5d,使吻合口壓力減少,利于吻合口生長。d3可用溫鹽水通便灌腸,操作應(yīng)小心輕柔,每日一次,促進腸蠕動恢復(fù),加快糞便排出。注意保暖,避免硬腫癥及肺部感染的發(fā)生。由于術(shù)后禁食時間長,水和電解質(zhì)的紊亂必然出現(xiàn),糾正其平衡是不可忽視的。本組患兒均予腸外營養(yǎng),補充乳化脂肪、氨基酸、葡萄糖、脂溶性、水溶性維生素和各種微量元素。盡管如此,還是有不少患兒(30例)出現(xiàn)營養(yǎng)不良,所以要定期進行腸外營養(yǎng)。長期的腸外營養(yǎng)的患兒應(yīng)注意預(yù)防膽汁淤積性肝硬化的出現(xiàn)。

    術(shù)后的吻合口梗阻是腸閉鎖術(shù)后最常見的并發(fā)癥。一般出現(xiàn)梗阻的多為功能性,與切除腸管范圍及腸管本身功能不良有關(guān)系,經(jīng)過一段時間的功能恢復(fù),腸外營養(yǎng)的補充,1~3周后會恢復(fù),本組病兒中6例為術(shù)后3周才恢復(fù)腸功能。所以不要輕易對手術(shù)失去信心,進行2次手術(shù)。2~3周后仍有腸梗阻表現(xiàn)可予碘劑造影,如確診為機械性腸梗阻,就要二次手術(shù)。原因可能與手術(shù)方式、吻合過深、吻合口有摺疊和牽拉,隔膜切除不徹底等有關(guān)。

    吻合口瘺是另一個嚴(yán)重的并發(fā)癥,一般出現(xiàn)吻合口瘺的患兒再次手術(shù)成功率很低,本組5例吻合口瘺1例成功治愈,2例家屬放棄,2例死亡。引起吻合口瘺的原因有很多:腸閉鎖腸管血液供應(yīng)有先天性缺陷;術(shù)中操作損傷腸系膜;腹腔內(nèi)感染,吻合技術(shù)差等。出現(xiàn)了吻合口瘺應(yīng)立即再次手術(shù)。

    決定先天性閉鎖和狹窄的預(yù)后因素有:
    ①是否早期診斷和手術(shù);
    ②閉鎖部位、病理類型和保留腸管的長度;
    ③術(shù)前、術(shù)后治療和監(jiān)護水平;
    ④是否為低體重兒或并發(fā)其他畸形。


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