慢性或充血性心力衰竭是各種病因所引起的多種心臟疾病的終末階段，是在充分的靜脈回流下，心臟排出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿(mǎn)足全身組織器官需要的一種病理狀態(tài)，其基本病因是心肌收縮力減弱。在此類(lèi)藥物發(fā)展的早期，洋地黃類(lèi)強(qiáng)心苷是首選藥物。它們加強(qiáng)心肌收縮力，能增加衰竭心臟的每搏做功并增加搏出量。但傳統(tǒng)的心衰藥物治療目標(biāo)僅限于緩解癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化。而現(xiàn)代治療心衰目標(biāo)還應(yīng)防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚，延長(zhǎng)患者生存期，降低死亡率和改善預(yù)后。目前，治療心衰的主要是以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的幾類(lèi)藥物的聯(lián)合應(yīng)用，本文對(duì)慢性心力衰竭藥物治療進(jìn)展作一簡(jiǎn)述。

    一、利尿劑

    利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，它通過(guò)抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心衰時(shí)的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負(fù)荷，從而減輕肺淤血，提高運(yùn)動(dòng)耐量。所有心衰患者有或原來(lái)有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。應(yīng)用利尿劑后即使心衰癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。此類(lèi)藥物應(yīng)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。因其緩解癥狀最迅速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，所以利尿劑必需最早應(yīng)用。臨床常用的利尿劑有呋塞米、氫氯噻嗪和阿米洛利等。

    呋塞米等袢利尿藥存在明顯的劑量—效應(yīng)關(guān)系。隨著劑量加大，利尿效果明顯增強(qiáng)，且藥物劑量范圍較大。本類(lèi)藥物主要通過(guò)抑制腎小管髓袢厚壁段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收，結(jié)果管腔液Na+、Cl-濃度升高，而髓質(zhì)間液Na+、Cl-濃度降低，使?jié)B透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，從而導(dǎo)致水、Na+、Cl-排泄增多。由于Na+重吸收減少，遠(yuǎn)端小管Na+濃度升高，促進(jìn)Na+—K+和Na+—H+交換增加，K+和H+排出增多。呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，從而具有擴(kuò)張血管作用。

    氫氯噻嗪主要抑制遠(yuǎn)端小管前段和近端小管對(duì)氯化鈉的重吸收，從而增加遠(yuǎn)端小管和集合管的Na+—K+交換，K+分泌增多。其作用機(jī)制尚未完全明了。本類(lèi)藥物都能不同程度地抑制碳酸酐酶活性，還能抑制磷酸二酯酶活性，減少腎小管對(duì)脂肪酸的攝取和線(xiàn)粒體氧耗，從而抑制腎小管對(duì)Na+、Cl-的主動(dòng)重吸收。

    阿米洛利為保鉀利尿藥，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，阻斷Na+—K+交換機(jī)制，促使Na+、Cl-排泄而減少K+和H+分泌，作用不依賴(lài)于醛固酮，其本身促尿鈉排泄和抗高血壓活性較弱，但與噻嗪類(lèi)或髓袢類(lèi)利尿劑合用有協(xié)同作用。因其能促進(jìn)尿酸排泄，故一般用于痛風(fēng)患者的利尿治療。

    二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

    血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是被證實(shí)能降低心衰患者死亡率的第一類(lèi)藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認(rèn)是治療心衰的首選藥物。它對(duì)心衰、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等具有多種有益的機(jī)制。其對(duì)心衰的治療作用主要通過(guò)兩個(gè)機(jī)制實(shí)現(xiàn)：1，抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。它能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷血管緊張素I轉(zhuǎn)化為血管緊張素II，從而降低循環(huán)和組織的血管緊張素II水平，還能阻斷血管緊張素1-7的降解，使其水平增加，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。2，作用于激肽酶II，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，通過(guò)緩激肽—前列腺素—NO通路而發(fā)揮有益作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑促進(jìn)緩激肽的作用與抑制血管緊張素II產(chǎn)生的作用同樣重要。在臨床上長(zhǎng)期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時(shí)，盡管循環(huán)中血管緊張素II水平不能持續(xù)降低，但血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑仍能發(fā)揮長(zhǎng)期效益。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月，即使癥狀改善不顯著，它仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但一般不會(huì)影響長(zhǎng)期應(yīng)用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑一般與β受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。其應(yīng)用的基本原則是從很小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。目前，臨床上已有多種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在使用，大多數(shù)為普利類(lèi)藥物，如依那普利、貝那普利等。

    依那普利口服后在體內(nèi)水解成依那普利拉，后者強(qiáng)烈抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，降低血管緊張素II含量，造成全身血管舒張。

    貝那普利在肝內(nèi)水解為苯那普利拉，成為一種競(jìng)爭(zhēng)性的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，阻止血管緊張素I轉(zhuǎn)換為血管緊張素II，使血管阻力降低，醛固酮分泌減少，血漿腎素活性增高。苯那普利拉還抑制緩激肽的降解，也使血管阻力降低，產(chǎn)生降壓作用。 此外，還擴(kuò)張動(dòng)脈與靜脈，降低周?chē)茏枇蛐呐K后負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管嵌壓或心臟前負(fù)荷，也降低肺血管阻力，從而改善心排血量，使運(yùn)動(dòng)耐量和時(shí)間延長(zhǎng)。

    三、血管緊張素II受體拮抗劑

    血管緊張素II受體拮抗劑是一類(lèi)新型抗高血壓藥物，被譽(yù)為20世紀(jì)90年代心血管藥物的一個(gè)里程碑。從副作用角度上來(lái)看，它比以往的抗高血壓藥物具有更高的安全性。血管緊張素II是一種強(qiáng)力收縮血管物質(zhì)，由血管緊張素I在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶作用下形成。它具有直接的升壓效應(yīng)，同時(shí)還可促進(jìn)鈉的重吸收，刺激醛固酮分泌。血管緊張素II主要作用于AT1受體，導(dǎo)致血壓升高、損傷靶器官。血管緊張素II受體拮抗劑選擇性作用于AT1受體亞型，阻斷血管緊張素II和AT1的結(jié)合，可直接引起血管舒張、血管升壓素分泌減少、醛固酮合成及分泌減少等等，綜合作用使血壓下降，從而起到降壓保護(hù)靶器官的作用。并且它還可間接激活A(yù)T2，導(dǎo)致血管舒張，減輕心臟負(fù)擔(dān)。臨床用藥多為沙坦類(lèi)藥物，常用的如氯沙坦和纈沙坦。

    四、β受體阻滯劑

    β受體阻滯劑用于心衰治療具有獨(dú)特的生物學(xué)機(jī)制，開(kāi)辟了心衰治療的新時(shí)代。它可抑制心臟和血管重構(gòu)，拮抗兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用，消除兒茶酚胺對(duì)外周血管的損害，上調(diào)心肌β受體，減慢心律，減少心肌耗氧量，抗心律失常，降低心源性猝死的危險(xiǎn)。此外，部分β受體阻滯劑還具有抗氧化作用，清除氧自由基。長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑，可降低心力衰竭患者總體死亡率、心血管病死亡率、心源性猝死以及心力衰竭惡化引起的死亡。通常從小劑量開(kāi)始，逐漸加量以達(dá)到最大耐受劑量。但在有包括肺底啰音在內(nèi)的多種體征的急性心力衰竭患者中使用β受體阻滯劑應(yīng)慎重。臨床常用的β受體阻滯劑有美托洛爾、阿替洛爾及艾可洛爾等。

    五、醛固酮受體拮抗劑

    醛固酮可以促進(jìn)心肌、血管纖維化和器官重構(gòu)；引起水鈉潴留；激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。這些都會(huì)促進(jìn)心衰的發(fā)展和加重心肌重構(gòu)，心衰時(shí)醛固酮分泌增加3~5倍，同時(shí)醛固酮滅活減少（肝功減退）造成體內(nèi)蓄積，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。短期使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑可降低循環(huán)中醛固酮水平，但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，因此需要應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑。此類(lèi)代表藥物有螺內(nèi)酯、依普利酮等。

    螺內(nèi)酯與醛固酮有類(lèi)似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，兩者在遠(yuǎn)曲小管和集合管的皮質(zhì)段部位起競(jìng)爭(zhēng)作用，是在細(xì)胞質(zhì)膜的礦皮質(zhì)激素受體的水平上發(fā)生直接的拍抗作用，從而干擾醛固酮對(duì)上述部位鈉重吸收的促進(jìn)作用，促進(jìn)Na+和Cl-的排出而產(chǎn)生利尿，因Na+—K+交換機(jī)制受抑，鉀的排出減少，故為留鉀利尿藥。

    依普利酮是一種新型選擇性醛固酮受體阻滯劑，與雄激素和黃體酮受體相互作用極小，半衰期較長(zhǎng)，每日口服1次就可有效的控制高血壓，減輕心、腦和腎等靶器官的損害，改善II型糖尿病患者微量蛋白尿，而且其副作用發(fā)生率與安慰劑相似，耐受良好。

    近年來(lái)，人們對(duì)心力衰竭發(fā)病機(jī)制和病理生理有了更新的認(rèn)識(shí)，治療目的不再局限于改善癥狀，更重要的是改善遠(yuǎn)期預(yù)后，強(qiáng)調(diào)對(duì)生存率的影響。目前，在各類(lèi)藥物發(fā)展的同時(shí)，新的技術(shù)與治療方法也在快速發(fā)展中。