對話人：中華醫(yī)學會黨委書記 饒克勤 北京大學醫(yī)學部主任助理 吳 明

    一問：試點城市改革有何進展

    記者：到目前為止，國家層面的公立醫(yī)院改革試點城市達到了17個，這些城市是如何確定的？

    饒克勤：2009年，根據(jù)國務院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》的要求，各省、自治區(qū)、直轄市分別選擇1—2個城市（城區(qū)）作為公立醫(yī)院改革試點城市。

    國家在各地試點城市范圍內(nèi)，選出16個有代表性的城市，作為國家聯(lián)系指導的公立醫(yī)院改革試點城市。北京市是去年主動申請成為國家試點的，成為第十七個試點城市。

    記者：吳明老師參與了公立醫(yī)院改革試點的有關(guān)調(diào)查和研究。就您目前了解的情況來看，有沒有一些改革的共性經(jīng)驗值得推廣？

    吳明：試點城市在規(guī)劃布局、管理體制、補償機制、支付制度、內(nèi)部管理、改善服務、支援基層和鼓勵社會辦醫(yī)方面展開全面探索。各地以強化服務為抓手，推行了一批見效快、易操作的改革措施。

    比如，一些城市在二三級醫(yī)院大力推行預約診療、分時段就診和優(yōu)質(zhì)護理服務，開展臨床路徑和電子病歷試點。

    北京部分醫(yī)院預約就診率達到40%左右。深圳、昆明、洛陽、北京等城市先后開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點。鞍山、鎮(zhèn)江、蕪湖等城市組建各具特色的醫(yī)療集團，上海、北京等城市探索建立醫(yī)療聯(lián)合體。

    每個地方都有自己的特色。實際上，每個城市的改革都是在國家定的大框架下進行的，但因為各地實際情況不一樣，改革的基礎(chǔ)不一樣，改革針對的主要問題不一樣，改革的重點和步驟也不一樣。

    從目前情況來看，各試點城市**公立醫(yī)院的投入都比改革以前增加了很多，而且很多試點城市都是多項改革一起進行，只是不同城市改革的重點各有側(cè)重。

    目前正在總結(jié)這些試點城市的經(jīng)驗，但由于改革的復雜性，很多改革措施需要一定的條件才能夠推進。由于各地區(qū)情況不同，現(xiàn)在還很難說某個試點城市的經(jīng)驗能直接推廣到全國，需要進一步的研究。

    二問：與縣醫(yī)院改革有何關(guān)系

    記者：今年公立醫(yī)院改革的重點是縣級醫(yī)院，如何理解大中城市與縣級城市在公立醫(yī)院改革上的關(guān)系？

    饒克勤：重點推進縣級公立醫(yī)院改革，理由有三：

    一是如今的大型醫(yī)院人滿為患，節(jié)假日里患者比超市的人還多。如果能把90%以上的患者留在縣里就醫(yī)，將大大改善看病難的現(xiàn)狀，也為城市公立醫(yī)院改革提供經(jīng)驗，將有助于推進城市的公立醫(yī)院改革；

    二是縣級公立醫(yī)院改革的空間較大?？h級醫(yī)院的管理比較單純，部門協(xié)調(diào)問題較少，執(zhí)行力強，改革難度小。同時通過加強醫(yī)療質(zhì)量改進、人才隊伍培養(yǎng)、進行醫(yī)保配套改革等，能夠較快地提升服務能力；

    三是新農(nóng)合也由衛(wèi)生行政部門管理，一手托起需方和供方兩家，政策銜接比較容易。

    吳明：縣級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量少，管理對象相對單一，新農(nóng)合由衛(wèi)生局管，而且在縣一級，**各部門相對容易協(xié)調(diào)。從衛(wèi)生行政部門來說，推動改革會比較容易一些。

    記者：也就是說，縣級醫(yī)院改革的同時，試點城市也要推進改革？

    饒克勤：在全國推進縣級公立醫(yī)院改革的同時，17個試點城市也要同步推進改革。目前主要是在調(diào)整醫(yī)療服務價格、支付方式改革等制度方面進行試點。

    比如，北京友誼醫(yī)院試點取消藥品加成，采用按人頭付費、按病種付費等方式。這些制度性改革可做一些鋪墊，使重點體制機制改革更順利進行。

    吳明：縣級醫(yī)院改革和試點城市公立醫(yī)院改革并不沖突，很多試點城市的公立醫(yī)院改革把縣級醫(yī)院也納入其中，作為服務體系改革的一部分，推動了縣級醫(yī)院的改革。從一定程度上說，這兩者改革經(jīng)驗可以互相借鑒。

    三問：醫(yī)務人員是否有積極性

    記者：公立醫(yī)院改革是否成功，醫(yī)務人員是否積極參與是個關(guān)鍵，怎樣保護醫(yī)務人員的積極性？

    饒克勤：取消藥品加成會動醫(yī)院和醫(yī)生的奶酪。長期以來，以藥補醫(yī)成為醫(yī)院和醫(yī)生的收入來源，靠藥品加成改善收入待遇。因此，在現(xiàn)行的體制下，取消加成必然引起醫(yī)院、醫(yī)生的強烈反響。取消加成后要有相應的經(jīng)濟補償。

    一是增加**投入，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中已經(jīng)有所明確。但是投入應占醫(yī)院收入中多少比例，每所醫(yī)院都不一樣，仍需探索。

    二是調(diào)整醫(yī)療服務價格。目前的醫(yī)療技術(shù)服務價格偏低，醫(yī)務人員靠賣藥獲取收入，這種現(xiàn)象不合理。但是由于醫(yī)務人員的勞務成本難以量化，調(diào)整起來難度較大。

    北京試探性地設(shè)立醫(yī)事服務費，醫(yī)保報銷其中的大部分。北京此舉旨在通過幾家醫(yī)院的試點，掌握更全面情況，方便未來更好地建立新的補償機制。

    將來，醫(yī)務人員的大部分收入將會從醫(yī)保中來，醫(yī)保發(fā)揮第三方付費機制的控制作用，對醫(yī)療服務進行大部分付費，也對醫(yī)療行為進行監(jiān)管。

    吳明：取消藥品加成的改革必然是一項綜合的改革。公立醫(yī)院改革的目標之一就需要統(tǒng)籌推進補償機制、人事分配、采購機制等方面的綜合改革。

    如果補償不到位，不能給醫(yī)院生存和發(fā)展的良好經(jīng)濟支持，破除以藥補醫(yī)制度就不容易得到推行；醫(yī)院激勵機制不到位，醫(yī)務人員的積極性就難以調(diào)動，百姓就難以享受優(yōu)質(zhì)服務。

    因此，取消藥品加成的改革需要其它相應的配套改革同步推進，才能夠?qū)崿F(xiàn)預期目標。