2011胃癌治療展望
2011-01-21 10:35
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來(lái)源:北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科
作者:大*勒
責(zé)任編輯:大彌勒
[導(dǎo)讀] 近年來(lái),胃癌的個(gè)體化治療已經(jīng)成為最重要的發(fā)展方向,而最佳的治療決策則基于已知的各種預(yù)后因素。胃癌的治療的個(gè)體化趨勢(shì)日益明顯,手術(shù)方式的精細(xì)化以及基于圍手術(shù)期治療有效性的合理評(píng)估及短期評(píng)價(jià)可能是未來(lái)一段時(shí)間的主要挑戰(zhàn)。
近年來(lái),胃癌的個(gè)體化治療已經(jīng)成為最重要的發(fā)展方向,而最佳的治療決策則基于已知的各種預(yù)后因素。胃癌的治療的個(gè)體化趨勢(shì)日益明顯,手術(shù)方式的精細(xì)化以及基于圍手術(shù)期治療有效性的合理評(píng)估及短期評(píng)價(jià)可能是未來(lái)一段時(shí)間的主要挑戰(zhàn)。
幾種主要臨床診斷手段各具特點(diǎn)
目前,胃癌的主要臨床診斷手段包括內(nèi)鏡活檢、內(nèi)鏡超聲(EUS)、CT、PET/CT、MR、腹腔鏡等。CT術(shù)前分期的準(zhǔn)確性為43%~82%,采用多探測(cè)器CT和螺旋CT可使準(zhǔn)確性有所提高。國(guó)內(nèi)CT的應(yīng)用相當(dāng)普遍,對(duì)CT價(jià)值的客觀認(rèn)識(shí)有助于胃癌治療方案的科學(xué)選擇。而EUS對(duì)T分期判斷準(zhǔn)確性雖較高,但N分期受探測(cè)范圍所限,其臨床價(jià)值主要體現(xiàn)在T分期診斷及新輔助治療患者的選擇上。近年來(lái),PET技術(shù)(即正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù))的應(yīng)用越來(lái)越普遍。對(duì)胃癌來(lái)講,不推薦單純PET掃描,其臨床分期準(zhǔn)確率僅為47%,且難于定位。而PET/CT通過(guò)PET與CT的信息互補(bǔ)可使術(shù)前分期準(zhǔn)確性提高到68%。雖然比較昂貴,但其臨床推廣應(yīng)用仍有必要。
腹腔鏡技術(shù)的成熟應(yīng)用使腹腔鏡分期成為可能,逐步替代了”開(kāi)腹探查”。研究表明,約20%的局部進(jìn)展期胃癌患者可能存在腹腔種植,而腹腔鏡探查創(chuàng)傷小,可提高對(duì)腹腔種植和CT無(wú)法發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶的檢出率,但腹腔鏡探查對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的檢出有一定局限性。在我國(guó),不少醫(yī)院已開(kāi)展腹腔鏡的手術(shù),但限于經(jīng)濟(jì)等因素常規(guī)腹腔鏡分期還無(wú)法實(shí)現(xiàn),對(duì)某些高危患者或有條件的單位可考慮使用。
新版TNM分期較符合臨床實(shí)踐
胃癌的分期系統(tǒng)是個(gè)體化治療選擇的關(guān)鍵依據(jù)之一,從某種角度也反映了一種疾病生物學(xué)行為的特點(diǎn),因而會(huì)隨著我們對(duì)該病不斷深化的認(rèn)識(shí)而逐步成熟?,F(xiàn)有分期系統(tǒng)雖然在一定程度上對(duì)患者人群進(jìn)行了有效的劃分,但尚不能涵括其他一些未知但對(duì)描述腫瘤生物學(xué)行為非常重要的因素,這也為分期系統(tǒng)的未來(lái)發(fā)展提供了廣闊前景。目前,世界上最權(quán)威、使用范圍最廣的胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)是由美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)及國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)共同制定的TNM分期標(biāo)準(zhǔn),其在胃癌中的應(yīng)用價(jià)值已得到廣泛印證。隨著近年來(lái)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的日漸增多,胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)也因此而不斷地進(jìn)行了修訂,2010年頒布的第7版AJCC TNM分期標(biāo)準(zhǔn)即在腫瘤浸潤(rùn)(T)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)判定等方面進(jìn)行了較大的調(diào)整(見(jiàn)下表)。
這些變化與我國(guó)胃癌治療過(guò)程中獲得的既往經(jīng)驗(yàn)相一致。但在本次修訂中,對(duì)原Ⅳ期中非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行分期前移的調(diào)整是否合理,仍有待討論,相關(guān)的驗(yàn)證分析也正在進(jìn)行中。此外,由于仍然缺乏足夠的個(gè)體化治療的相關(guān)數(shù)據(jù),與分期變化相對(duì)應(yīng)的治療策略調(diào)整也尚需進(jìn)一步探討。日本方面,新的治療指南及處理規(guī)約廢止了解剖學(xué)N分期方法,改而采用根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目確定N分期的方法。
精細(xì)化外科治療模式的變化日益凸顯優(yōu)勢(shì)
隨著對(duì)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的逐步深入,其治療模式已發(fā)生較大變化,即提出縮小胃切除和淋巴結(jié)清掃范圍的手術(shù),包括經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜下層切除(ESD)、腹腔鏡下楔形切除術(shù)(LWR)和腹腔鏡下胃內(nèi)黏膜切除術(shù)(IGMR)、腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)等術(shù)式。大量長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明,只要手術(shù)指征掌握適當(dāng),微創(chuàng)手術(shù)并未增加術(shù)后復(fù)發(fā)率,且具有患者術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、出血量少的優(yōu)點(diǎn)。目前公認(rèn)EMR治療早期胃癌的適應(yīng)癥為2 cm以下的肉眼可見(jiàn)的黏膜內(nèi)癌(cT1a),組織類型為分化型及無(wú)潰瘍形成者。業(yè)已證實(shí),符合上述適應(yīng)癥的病例極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2000年以后,還出現(xiàn)了ESD技術(shù),但目前EMR或ESD所面臨的最大問(wèn)題是如何提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確率。腹腔鏡手術(shù)仍僅僅為針對(duì)ⅠA、ⅠB期患者的研究性治療。
雖然對(duì)于嚴(yán)格選擇后的胃癌患者,完成與開(kāi)腹手術(shù)相同的D2淋巴結(jié)清掃在技術(shù)上是完全可行的,但目前尚無(wú)大樣本、設(shè)計(jì)符合循證醫(yī)學(xué)原則的臨床研究結(jié)果公布,對(duì)腹腔鏡胃癌手術(shù)仍需要進(jìn)一步探索。保留功能的微創(chuàng)手術(shù),如PPG、LAVSSG等,主要通過(guò)保留幽門(mén)迷走神經(jīng)的肝支、腹腔支而有效地改善術(shù)后的消化道功能,降低膽結(jié)石和腹瀉的發(fā)生率,從而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量,但由于其適應(yīng)癥與內(nèi)鏡手術(shù)存在重疊,常規(guī)治療中的應(yīng)用并不普遍。不過(guò),伴隨今后診斷技術(shù)的進(jìn)步(如前哨淋巴結(jié)檢出技術(shù)等)及標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的變化,也可能會(huì)得到重新評(píng)價(jià)。
含腹腔干屬支具名血管周?chē)馨徒Y(jié)的D2手術(shù)已成標(biāo)準(zhǔn)
多年來(lái),東西方學(xué)者對(duì)胃癌淋巴結(jié)清掃的問(wèn)題進(jìn)行了深入的分析,包括腹腔干屬支具名血管周?chē)馨徒Y(jié)的D2淋巴結(jié)清掃已成為標(biāo)準(zhǔn)治療。美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中1377例胃癌切除資料的回顧性分析顯示,對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者,檢測(cè)15枚以上N2淋巴結(jié)或20枚以上N3淋巴結(jié)患者的生存期最長(zhǎng)。不過(guò),日本的JCOG9501試驗(yàn)通過(guò)對(duì)D2淋巴結(jié)清掃與D2+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃(PAND)進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí),D2+PAND清掃不應(yīng)常規(guī)用于可根治性胃癌。Ilfet Songun等人對(duì)Dutch D1D2研究的15年隨訪結(jié)果進(jìn)行了深入分析,結(jié)果發(fā)表在今年的《Lancet Oncology》雜志上,也發(fā)現(xiàn)D2術(shù)后生存率有升高的趨勢(shì),并且D2組患者胃癌相關(guān)死亡率顯著低于D1組(37% vs. 48%,P=0.01),而聯(lián)合脾切除或胰腺切除所致的圍手術(shù)期死亡率偏高則可能是導(dǎo)致之前生存結(jié)果出現(xiàn)偏倚的主要原因。意大利胃癌研究組報(bào)告了保留胰腺的D2淋巴結(jié)清掃結(jié)果,證實(shí)D2手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率與D1手術(shù)相若。Enzinger等對(duì)頗受爭(zhēng)議的INT0116研究進(jìn)行的亞組分析也發(fā)現(xiàn),在收治胃癌患者較多的中心,D1或D2手術(shù)有改善患者生存的趨勢(shì)。
因此,相比以前版本,2010年美國(guó)NCCN指南特別指出:”在較大規(guī)模的腫瘤中心,由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完成的‘改良’D2手術(shù)(不聯(lián)合胰腺切除或脾切除)確實(shí)可帶來(lái)低死亡率和生存益處”,因此”胃癌根治術(shù)應(yīng)在大規(guī)模的腫瘤中心由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完成,同時(shí)需包括區(qū)域淋巴結(jié)--胃周淋巴結(jié)清掃(D1),以及伴隨腹腔干具名血管的淋巴結(jié)(D2),目的是至少檢查15枚或更多淋巴結(jié)”。