病歷資料

患者，女，59歲，因“查體發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物2周”入院。患者訴于2周前因腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行下腹部CT，結(jié)果示左腎上腺區(qū)團(tuán)塊狀組織密度影。無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，無(wú)肉眼血尿。為求進(jìn)一步診治來(lái)院就診。以“腹膜后腫物”收治入院。既往高血壓病史，血壓最高達(dá)160/90mmhg，口服硝苯地平緩釋片，血壓控制可。否認(rèn)心臟病史，無(wú)糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)外傷、手術(shù)史。入院后

入院后查體：腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音可，肝脾不大，雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無(wú)壓痛，尿道口開(kāi)口正常，會(huì)陰部未見(jiàn)異常。

輔助檢查：完善腹部平掃+強(qiáng)化CT示左側(cè)腎上腺區(qū)見(jiàn)不規(guī)則腫塊影，大小約68mmx41mm，輕中度強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)大塊鈣質(zhì)密度影（如下圖1-2）。腹部MRI示左側(cè)腎上腺上方見(jiàn)不規(guī)則多房樣混雜信號(hào)影，呈上高下低，DWI呈稍高信號(hào)，病變大小約62mmx41mm，與左側(cè)膈肌分界不清，雙側(cè)腎上腺大小、形態(tài)可，內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)影（如下圖3）

圖1、2示左腎上腺腫塊并鈣化

圖3MRI示左腎上腺區(qū)占位

根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為左側(cè)腹膜后腫瘤。通過(guò)影像學(xué)檢查，考慮左側(cè)膈肌累及，脾臟形態(tài)異常，與脾血管分界不清。既往高血壓病史，腎上腺來(lái)源不能排除，按腎上腺腫瘤術(shù)前準(zhǔn)備即擴(kuò)容、擴(kuò)血管2周。期間血壓控制平穩(wěn)，無(wú)頭痛、頭暈不適。術(shù)中根據(jù)情況聯(lián)系肝膽外科會(huì)診。2周后在全麻下行腹腔鏡下左側(cè)腹膜后腫瘤切除術(shù)+脾臟切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)粘連嚴(yán)重，左腎上方內(nèi)側(cè)，胰腺上方一類(lèi)似腫物，色白并腫脹，觸之無(wú)出血，質(zhì)地軟，大小約8cm，考慮腹膜后腫物可能，脾臟可能，術(shù)中聯(lián)系肝膽外科會(huì)診，肝膽外科閱片后示腹膜后腫物，否認(rèn)脾臟。術(shù)中緊貼腫物仔細(xì)游離，分離至該腫物背側(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)有動(dòng)靜脈進(jìn)入，考慮脾門(mén)血管，但該脾臟病變可能，遵會(huì)診意見(jiàn)及與家屬充分溝通后同意切除病脾。切除后繼續(xù)向上外側(cè)游離，緊貼腰大肌，見(jiàn)一囊性腫物，大小約6cm，與膈肌粘連，仔細(xì)游離后完整切除。手術(shù)順利。剖開(kāi)囊性腫物，見(jiàn)大量膿性液體流出，未見(jiàn)實(shí)性組織，未見(jiàn)鈣化，考慮淋巴管膿腫可能性大。送常規(guī)病理。術(shù)后病理示腹膜后腫物，多房囊性病變，囊壁構(gòu)成于增生的纖維結(jié)締組織，內(nèi)襯假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮（呼吸道上皮），符合支氣管源性囊腫；脾臟結(jié)構(gòu)大體正常，紅髓擴(kuò)張，脾血竇淤血、擴(kuò)張，符合淤血性改變（如圖4）。

圖4病理示支氣管源性囊腫

討論

腹膜后腫瘤指腹膜后間隙的一類(lèi)腫瘤。按生物學(xué)行為分為良性、惡性、交界性。常見(jiàn)的有脂肪源性、平滑肌源性、纖維母細(xì)胞源性、神經(jīng)源性、骨骼肌源性及囊性腫瘤。本例患者診斷為支氣管源性囊腫，病因不明，可能與胚胎發(fā)育異常有關(guān)。主要發(fā)生于縱隔內(nèi)，表現(xiàn)為囊性腫塊，水樣密度，有分隔及鈣化，邊界清晰。

1.圍手術(shù)期如何準(zhǔn)備

對(duì)于這類(lèi)腹膜后腫瘤來(lái)說(shuō)，術(shù)前需要影像學(xué)檢查評(píng)估腫瘤與周?chē)?、臟器的關(guān)系，建議常規(guī)行強(qiáng)化CT或MRI；備足懸浮紅細(xì)胞及血漿，尤其對(duì)于RH陰性血型的患者，血型檢查常規(guī)；既往高血壓病史或血壓波動(dòng)大的患者，均需按嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備；術(shù)中泌尿外科、肝膽外科、血管外科、麻醉科等多學(xué)科協(xié)作，密切配合。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，控制血壓平穩(wěn)，觀(guān)察腹部體征及引流管引流，積極抗炎、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.術(shù)中腹膜后腫物定位、切除及脾臟處理

術(shù)前需根據(jù)影像學(xué)檢查，明確腫物大體部位，毗鄰關(guān)系，熟悉各臟器、血管解剖，若與脾臟、膈肌關(guān)系密切，需術(shù)前聯(lián)系肝膽外科、胸外科等多學(xué)科會(huì)診，發(fā)揮多學(xué)科診療模式，必要時(shí)術(shù)中再次會(huì)診。對(duì)于術(shù)中不能明確腹膜后腫物與脾臟時(shí)，需肝膽外科臺(tái)上協(xié)助，結(jié)合脾臟質(zhì)韌，觸之易出血，脾門(mén)血管的特點(diǎn)，仔細(xì)鑒別，切忌盲目切除。術(shù)中盡可能完整切除腫物，避免出現(xiàn)瘤體破裂，蒸餾水反復(fù)沖洗手術(shù)創(chuàng)面。術(shù)中密切關(guān)注血壓波動(dòng)情況，需麻醉師密切配合，避免血壓波動(dòng)過(guò)大導(dǎo)致創(chuàng)面出血、滲血過(guò)多，誘發(fā)腦血管疾病。

3.術(shù)后注意事項(xiàng)及隨訪(fǎng)

術(shù)后需及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，該類(lèi)囊腫復(fù)發(fā)可能性，定期行影像學(xué)檢查明確術(shù)區(qū)恢復(fù)及有無(wú)復(fù)發(fā)情況；密切監(jiān)測(cè)引流管引流情況，引流量不多，可于術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)拔除。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

總結(jié)

腹膜后腫瘤種類(lèi)復(fù)雜多樣，惡性居多，約占80%，良性占20%。臨床缺乏特異性癥狀，早期一般無(wú)明顯臨床癥狀，常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展，囊腫繼發(fā)感染或體積過(guò)大出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)可引起腰腹部脹痛不適。因此建議早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。本例患者，支氣管源性囊腫，屬于良性腫瘤，建議首選手術(shù)完整切除，定期隨訪(fǎng)至關(guān)重要。