難治分泌性中耳炎——警惕源頭性疾病
2019-01-21 13:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 年來的研究發(fā)現(xiàn)中耳積液中細(xì)菌培養(yǎng)陽性者約為1/2-1/3，其中主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)檢查結(jié)果以及臨床征象表明，分泌性中耳炎可能是中耳的一種輕型或低毒性的細(xì)菌感染。細(xì)菌產(chǎn)物內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中，特別是病變遷延慢性的過程中可能起到一定作用。
分泌性中耳炎為耳鼻喉常見疾病之一。是由于咽鼓管不通暢或阻塞后等引起的以傳導(dǎo)性聾和鼓室積液的病理改變，并出現(xiàn)耳悶、聽力下降等為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。冬春季多發(fā)，兒童多見。由于耳痛不明顯，兒童主訴不清，在小兒聽力受到影響時(shí)家長才發(fā)現(xiàn)就診，常常延誤診斷和治療。分泌性中耳炎可造成兒童的聽力損失，影響言語語言發(fā)育，應(yīng)高度警惕和及時(shí)觀察治療。
鼓管功能障礙為本病的基本病因。咽鼓管功能障礙時(shí)，外界控制不能進(jìn)入中耳，中耳內(nèi)原有的氣體逐漸被粘膜吸收，腔內(nèi)形成相對負(fù)壓，引起中耳粘膜靜脈擴(kuò)張、淤血、血管壁通透性增強(qiáng)，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液。如負(fù)壓不能得到解除，中耳粘膜可發(fā)生一系列病理變化，主要表現(xiàn)為上皮增厚，上皮細(xì)胞化生，鼓室前部低矮的假復(fù)層柱狀上皮變?yōu)樵龊竦睦w毛上皮，鼓室后部的單層扁平上皮變?yōu)榧購?fù)層柱狀上皮，杯狀細(xì)胞增多;分泌亢進(jìn)，上皮下病理性腺體組織形成，固有層血管周圍出現(xiàn)已淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞為主的圓形細(xì)胞浸潤。當(dāng)鼓室處于負(fù)壓狀態(tài)時(shí)，咽鼓管軟骨段的管壁容易發(fā)生塌陷，此為小兒分泌性中耳炎發(fā)病率高的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)之一。咽鼓管功能不良時(shí)，外界空氣不能進(jìn)入中耳，中耳內(nèi)原有的氣體逐漸被黏膜吸收，腔內(nèi)形成負(fù)壓，引起中耳黏膜靜脈擴(kuò)張、瘀血、血管壁通透性增強(qiáng)，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液。
另外，本病常繼發(fā)于急性上呼吸道感染，故認(rèn)為本病可能與細(xì)菌或病毒感染有關(guān)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)中耳積液中細(xì)菌培養(yǎng)陽性者約為1/2-1/3，其中主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)檢查結(jié)果以及臨床征象表明，分泌性中耳炎可能是中耳的一種輕型或低毒性的細(xì)菌感染。細(xì)菌產(chǎn)物內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中，特別是病變遷延慢性的過程中可能起到一定作用。
二、難治性分泌性中耳炎，不可忽視源頭性疾病
對于反復(fù)遷延不愈的分泌性中耳炎，可行顳骨CT檢查，了解有無并發(fā)癥的發(fā)生。此外，還可以做電子鼻咽喉鏡檢查了解有無腺樣體肥大。筆者曾遇到1例5歲兒童反復(fù)發(fā)作分泌性中耳炎病例，最后查來查去竟然是腺樣體肥大。復(fù)習(xí)腺樣體肥大臨床資料可知：兒童腺樣體輕度肥大常屬生理性，嬰兒出生時(shí)鼻咽部即有淋巴組織，并隨年齡而增生，6歲時(shí)即達(dá)最大程度，以后逐漸縮小，若其影響全身健康或鄰近器官的功能，才稱腺樣體肥大。根據(jù)內(nèi)鏡的檢查結(jié)果,將腺樣體肥大分為3種類型:1型為整體肥大型（彌漫型）,腺樣體整體向前突出堵塞鼻中隔后緣、后鼻孔、鼻咽側(cè)壁（106例,占34.6%）;2型為中央肥大型（球形）,腺樣體中央向前突出,突至鼻中隔后緣,只堵塞部分后鼻孔（79例,占25.8%）;3型為側(cè)方肥大型（后鼻孔型）,腺樣體主要在兩側(cè)突出,突向后鼻孔,堵塞鼻咽側(cè)壁（73例,占23.9%）[1]。彌漫型和球型是引起是引起兒童鼾癥的主要類型；后鼻孔型腺樣體肥大容易阻塞咽鼓管，是引起分泌性中耳炎的主要類型。值得注意的是，分泌性中耳炎反復(fù)發(fā)作時(shí)，可發(fā)展為不張性中耳炎（粘連性中耳炎）。后者是指各種原因?qū)е碌闹卸鷤饕艚Y(jié)構(gòu)之間及其與鼓室壁纖維化、粘連形成，從而引起中耳傳音結(jié)構(gòu)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)障礙，最終會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾。值得引起臨床重視。
三、腺樣體肥大，手術(shù)治療是第一選擇
目前兒童腺樣體肥大的治療依然是通過手術(shù)切除腺樣體，解除上呼吸道堵塞導(dǎo)致的狹窄。由于微創(chuàng)理念的蓬勃發(fā)展，低溫等離子微創(chuàng)技術(shù)，因低溫下組織損傷輕，出血少，并發(fā)癥少，安全性高，兒童能夠忍受。成為目前治療兒童打鼾和腺樣體肥大切除的首選方法[2]。
四、分泌性中耳炎，臨床治療應(yīng)該采取個(gè)體化原則
分泌性中耳炎除中耳積液，改善中耳通氣引流及病因治療為本病的治療原則。上面提到的病例明確病因?yàn)橄贅芋w肥大后，手術(shù)切除腺樣體，分泌性中耳炎癥狀消失。充分說明，臨床發(fā)現(xiàn)源頭性疾病及其對因治療的重要性。值得引起我們臨床深思。
茲學(xué)習(xí)與轉(zhuǎn)載國內(nèi)外涉及分泌性中耳炎治療的部分指南內(nèi)容，以供臨床醫(yī)生參考：
1.中國2008年指南指出：避免不必要的抗菌藥物的使用，抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)癥兒童急性中耳炎疑為細(xì)菌感染引起的非化膿性和化膿性中耳炎癥。在2015年制定的指南[3]中仍然把兒童急性中耳炎疑為細(xì)菌感染引起的非化膿性和化膿性中耳炎癥，作為抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)癥。該指南推薦鼻腔局部用藥，減充血?jiǎng)ㄊ褂貌荒艹^7天）及抗組胺藥或鼻用激素，可緩解咽鼓管咽口炎性黏膜的腫脹，降低中耳腔負(fù)壓，減少滲出，緩減疼痛。
推薦鼓膜切開中耳管置管術(shù)是治療復(fù)發(fā)性非化膿性中耳積液的有效手段。
2.美國兒童及嬰兒分泌性中耳炎臨床指南是這樣總結(jié)的[4]：該指南認(rèn)為藥物療效短暫而有限，副作用多，不推薦使用。避免不必要的抗菌藥物的使用，不主張長期使用抗生素治療分泌性中耳炎，鼓膜充血不應(yīng)該成為抗生素應(yīng)用的指征（5%分泌性中耳炎患兒亦可表現(xiàn)為鼓膜充血），不主張聯(lián)合使用抗組胺藥及減充血?jiǎng)?，因?yàn)樗麄兊母弊饔妹黠@。不主張普遍長期使用口服激素治療，除非個(gè)別病例。鼻噴激素也無療效。尚無證據(jù)支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內(nèi)注射黏液促排劑及其他藥物的治療作用。
不建議第一次手術(shù)時(shí)就行腺樣體切除術(shù)，除非有切除指征。腺樣體切除+鼓膜切開：對4歲以上的患兒有效（有手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)）。腺樣體切除對于3歲以上先前沒有進(jìn)行鼓膜置管的患兒，其風(fēng)險(xiǎn)大于受益。
當(dāng)一個(gè)孩子成為外科手術(shù)的候選者，鼓膜置管插入是首選的初始過程，不應(yīng)該被執(zhí)行，除非存在一個(gè)明顯的跡象，腺樣體切除術(shù)(鼻塞，慢性腺樣體)。重復(fù)手術(shù)由腺樣體切除術(shù)加鼓膜切開術(shù)，帶或不帶管插入。扁桃體切除術(shù)單獨(dú)或鼓膜切開術(shù)單獨(dú)不應(yīng)該被用于治療中耳炎。 (這個(gè)建議是基于隨機(jī)對照試驗(yàn)的危害的效益超過一個(gè)優(yōu)勢。)
上述指南僅供臨床參考，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)個(gè)體化治療原則，按照患兒具體問題具體分析，權(quán)衡利弊，作出決定。嚴(yán)防生搬硬套，機(jī)械照抄。
參考文獻(xiàn)
[1]張慶泉，王強(qiáng)，陳秀梅，等.內(nèi)鏡下腺樣體肥大分型的臨床意義.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45（10）:859-860
[2]劉學(xué)軍，黃賽瑜，高金建，等.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童鼾癥的療效及術(shù)后反應(yīng)觀察.中國內(nèi)鏡雜志，2016，6： 05-08
[3]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會(huì).兒童急性中耳炎診療——臨床實(shí)踐指南（2015年制定）.中國實(shí)用兒科雜志，2016,31（2）81-84
[4]馬芙蓉，柯嘉編譯.兒童及嬰兒分泌性中耳炎臨床指南（美國）.國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2005,29（3）:182-185
圖片來源：123RF
一、分泌性中耳炎的發(fā)病原因及其機(jī)制研究鼓管功能障礙為本病的基本病因。咽鼓管功能障礙時(shí)，外界控制不能進(jìn)入中耳，中耳內(nèi)原有的氣體逐漸被粘膜吸收，腔內(nèi)形成相對負(fù)壓，引起中耳粘膜靜脈擴(kuò)張、淤血、血管壁通透性增強(qiáng)，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液。如負(fù)壓不能得到解除，中耳粘膜可發(fā)生一系列病理變化，主要表現(xiàn)為上皮增厚，上皮細(xì)胞化生，鼓室前部低矮的假復(fù)層柱狀上皮變?yōu)樵龊竦睦w毛上皮，鼓室后部的單層扁平上皮變?yōu)榧購?fù)層柱狀上皮，杯狀細(xì)胞增多;分泌亢進(jìn)，上皮下病理性腺體組織形成，固有層血管周圍出現(xiàn)已淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞為主的圓形細(xì)胞浸潤。當(dāng)鼓室處于負(fù)壓狀態(tài)時(shí)，咽鼓管軟骨段的管壁容易發(fā)生塌陷，此為小兒分泌性中耳炎發(fā)病率高的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)之一。咽鼓管功能不良時(shí)，外界空氣不能進(jìn)入中耳，中耳內(nèi)原有的氣體逐漸被黏膜吸收，腔內(nèi)形成負(fù)壓，引起中耳黏膜靜脈擴(kuò)張、瘀血、血管壁通透性增強(qiáng)，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液。
另外，本病常繼發(fā)于急性上呼吸道感染，故認(rèn)為本病可能與細(xì)菌或病毒感染有關(guān)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)中耳積液中細(xì)菌培養(yǎng)陽性者約為1/2-1/3，其中主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)檢查結(jié)果以及臨床征象表明，分泌性中耳炎可能是中耳的一種輕型或低毒性的細(xì)菌感染。細(xì)菌產(chǎn)物內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中，特別是病變遷延慢性的過程中可能起到一定作用。
二、難治性分泌性中耳炎，不可忽視源頭性疾病
對于反復(fù)遷延不愈的分泌性中耳炎，可行顳骨CT檢查，了解有無并發(fā)癥的發(fā)生。此外，還可以做電子鼻咽喉鏡檢查了解有無腺樣體肥大。筆者曾遇到1例5歲兒童反復(fù)發(fā)作分泌性中耳炎病例，最后查來查去竟然是腺樣體肥大。復(fù)習(xí)腺樣體肥大臨床資料可知：兒童腺樣體輕度肥大常屬生理性，嬰兒出生時(shí)鼻咽部即有淋巴組織，并隨年齡而增生，6歲時(shí)即達(dá)最大程度，以后逐漸縮小，若其影響全身健康或鄰近器官的功能，才稱腺樣體肥大。根據(jù)內(nèi)鏡的檢查結(jié)果,將腺樣體肥大分為3種類型:1型為整體肥大型（彌漫型）,腺樣體整體向前突出堵塞鼻中隔后緣、后鼻孔、鼻咽側(cè)壁（106例,占34.6%）;2型為中央肥大型（球形）,腺樣體中央向前突出,突至鼻中隔后緣,只堵塞部分后鼻孔（79例,占25.8%）;3型為側(cè)方肥大型（后鼻孔型）,腺樣體主要在兩側(cè)突出,突向后鼻孔,堵塞鼻咽側(cè)壁（73例,占23.9%）[1]。彌漫型和球型是引起是引起兒童鼾癥的主要類型；后鼻孔型腺樣體肥大容易阻塞咽鼓管，是引起分泌性中耳炎的主要類型。值得注意的是，分泌性中耳炎反復(fù)發(fā)作時(shí)，可發(fā)展為不張性中耳炎（粘連性中耳炎）。后者是指各種原因?qū)е碌闹卸鷤饕艚Y(jié)構(gòu)之間及其與鼓室壁纖維化、粘連形成，從而引起中耳傳音結(jié)構(gòu)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)障礙，最終會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾。值得引起臨床重視。
三、腺樣體肥大，手術(shù)治療是第一選擇
目前兒童腺樣體肥大的治療依然是通過手術(shù)切除腺樣體，解除上呼吸道堵塞導(dǎo)致的狹窄。由于微創(chuàng)理念的蓬勃發(fā)展，低溫等離子微創(chuàng)技術(shù)，因低溫下組織損傷輕，出血少，并發(fā)癥少，安全性高，兒童能夠忍受。成為目前治療兒童打鼾和腺樣體肥大切除的首選方法[2]。
四、分泌性中耳炎，臨床治療應(yīng)該采取個(gè)體化原則
分泌性中耳炎除中耳積液，改善中耳通氣引流及病因治療為本病的治療原則。上面提到的病例明確病因?yàn)橄贅芋w肥大后，手術(shù)切除腺樣體，分泌性中耳炎癥狀消失。充分說明，臨床發(fā)現(xiàn)源頭性疾病及其對因治療的重要性。值得引起我們臨床深思。
茲學(xué)習(xí)與轉(zhuǎn)載國內(nèi)外涉及分泌性中耳炎治療的部分指南內(nèi)容，以供臨床醫(yī)生參考：
1.中國2008年指南指出：避免不必要的抗菌藥物的使用，抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)癥兒童急性中耳炎疑為細(xì)菌感染引起的非化膿性和化膿性中耳炎癥。在2015年制定的指南[3]中仍然把兒童急性中耳炎疑為細(xì)菌感染引起的非化膿性和化膿性中耳炎癥，作為抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)癥。該指南推薦鼻腔局部用藥，減充血?jiǎng)ㄊ褂貌荒艹^7天）及抗組胺藥或鼻用激素，可緩解咽鼓管咽口炎性黏膜的腫脹，降低中耳腔負(fù)壓，減少滲出，緩減疼痛。
推薦鼓膜切開中耳管置管術(shù)是治療復(fù)發(fā)性非化膿性中耳積液的有效手段。
2.美國兒童及嬰兒分泌性中耳炎臨床指南是這樣總結(jié)的[4]：該指南認(rèn)為藥物療效短暫而有限，副作用多，不推薦使用。避免不必要的抗菌藥物的使用，不主張長期使用抗生素治療分泌性中耳炎，鼓膜充血不應(yīng)該成為抗生素應(yīng)用的指征（5%分泌性中耳炎患兒亦可表現(xiàn)為鼓膜充血），不主張聯(lián)合使用抗組胺藥及減充血?jiǎng)?，因?yàn)樗麄兊母弊饔妹黠@。不主張普遍長期使用口服激素治療，除非個(gè)別病例。鼻噴激素也無療效。尚無證據(jù)支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內(nèi)注射黏液促排劑及其他藥物的治療作用。
不建議第一次手術(shù)時(shí)就行腺樣體切除術(shù)，除非有切除指征。腺樣體切除+鼓膜切開：對4歲以上的患兒有效（有手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)）。腺樣體切除對于3歲以上先前沒有進(jìn)行鼓膜置管的患兒，其風(fēng)險(xiǎn)大于受益。
當(dāng)一個(gè)孩子成為外科手術(shù)的候選者，鼓膜置管插入是首選的初始過程，不應(yīng)該被執(zhí)行，除非存在一個(gè)明顯的跡象，腺樣體切除術(shù)(鼻塞，慢性腺樣體)。重復(fù)手術(shù)由腺樣體切除術(shù)加鼓膜切開術(shù)，帶或不帶管插入。扁桃體切除術(shù)單獨(dú)或鼓膜切開術(shù)單獨(dú)不應(yīng)該被用于治療中耳炎。 (這個(gè)建議是基于隨機(jī)對照試驗(yàn)的危害的效益超過一個(gè)優(yōu)勢。)
上述指南僅供臨床參考，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)個(gè)體化治療原則，按照患兒具體問題具體分析，權(quán)衡利弊，作出決定。嚴(yán)防生搬硬套，機(jī)械照抄。
參考文獻(xiàn)
[1]張慶泉，王強(qiáng)，陳秀梅，等.內(nèi)鏡下腺樣體肥大分型的臨床意義.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45（10）:859-860
[2]劉學(xué)軍，黃賽瑜，高金建，等.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童鼾癥的療效及術(shù)后反應(yīng)觀察.中國內(nèi)鏡雜志，2016，6： 05-08
[3]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會(huì).兒童急性中耳炎診療——臨床實(shí)踐指南（2015年制定）.中國實(shí)用兒科雜志，2016,31（2）81-84
[4]馬芙蓉，柯嘉編譯.兒童及嬰兒分泌性中耳炎臨床指南（美國）.國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2005,29（3）:182-185
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