經(jīng)驗(yàn)分享：兩實(shí)例教你如何避免DKA伴腹痛的誤診誤治？
2018-10-21 11:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：胡俊路
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 對(duì)“DKA伴腹痛”應(yīng)注意辨別一種傾向掩蓋另一種傾向的，對(duì)糖尿病患者出現(xiàn)腹痛除考慮DKA之外，應(yīng)注意排除其他急腹癥可能，另外對(duì)一些無(wú)糖尿病史的患者出現(xiàn)的“急腹癥”，除考慮常見(jiàn)的外科腹痛之外，亦應(yīng)注意排除DKA所致腹痛。
先介紹兩個(gè)病案，詳情如下：
患者，男，19歲。
主訴：腹痛伴惡心嘔吐8小時(shí)
病史：患者入院前8小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，伴惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，非噴射狀。就診急診外科查外周血白細(xì)胞增高擬“急性闌尾炎”收入院。病程中無(wú)腹瀉和頭痛，無(wú)尿頻尿急和尿痛，無(wú)手術(shù)和外傷史。
體格檢查：體溫37.8℃，血壓82.5/52.5mmHg，神清，脫水貌。呼吸尚平穩(wěn)，心肺正常。肝脾肋下未及，腹肌稍緊張，無(wú)包塊，全腹無(wú)固定壓痛，右下腹壓痛（+），無(wú)肌衛(wèi)及反跳痛，腹水征陰性，腸鳴音正常，雙下肢不腫。
診治經(jīng)過(guò)：入院后根據(jù)急診血常規(guī)：白細(xì)胞17.8×109/L、中性粒細(xì)胞87%，淋巴細(xì)胞12%，單核細(xì)胞1%。結(jié)合上述病史特點(diǎn)，臨床考慮“急性闌尾炎”，征求家屬意見(jiàn)同意急診手術(shù)治療。手術(shù)探查“闌尾”，其大小、形態(tài)和顏色正常，未見(jiàn)紅腫及滲出，切除之并擴(kuò)大手術(shù)切口，胃腸淋巴結(jié)未見(jiàn)病變，腹腔無(wú)滲出液，關(guān)閉腹腔。術(shù)后患者癥狀無(wú)緩解，扔持續(xù)嘔吐及腹痛，且有加重趨勢(shì)。進(jìn)一步追問(wèn)病史，患者訴有口干、多飲、多尿、多食和體重減輕半月，加重3天。急診查尿常規(guī)：尿糖（++++），酮體陽(yáng)性，鏡檢未見(jiàn)異常；血糖28.4mmol/L，血酮體強(qiáng)陽(yáng)性，二氧化碳結(jié)合力11.7mmol/L，血鉀和血鈉正常。逐改診斷為“1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒”，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療。進(jìn)一步查血?dú)夥治鍪狙狿H值7.13，代謝性酸中毒，給予積極補(bǔ)液、靜脈持續(xù)點(diǎn)滴胰島素、補(bǔ)鉀和對(duì)癥處理，經(jīng)內(nèi)科治療22小時(shí)，血糖降至10.4mmol/L，酮體轉(zhuǎn)弱陽(yáng)性，血電解質(zhì)正常?；颊吒雇淳徑猓瑖I吐停止，可以少量飲水，治療48小時(shí)患者可以進(jìn)食流質(zhì)，胰島素轉(zhuǎn)皮下注射，復(fù)查血酮體轉(zhuǎn)陰性，二氧化碳結(jié)合力正常；血常規(guī)：白細(xì)胞4.9×109/L，中性粒細(xì)胞71%，淋巴細(xì)胞27%，單核細(xì)胞2%；闌尾病理報(bào)告：切除闌尾未見(jiàn)明顯異常?；颊咦≡褐委?4天，手術(shù)切口1期愈合，血糖控制接近正常，飲食正常。出院診斷“1型糖尿病”，出院后繼續(xù)胰島素治療。
患者，男性，48歲。
主訴：確診糖尿病5年，突發(fā)上腹痛4小時(shí)伴惡心嘔吐。
病史：患者3年前因“三多一少”，查血糖明顯增高，門診診斷為“2型糖尿病”。一直采用飲食和運(yùn)動(dòng)治療并配合口服降血糖藥物（達(dá)美康80mg，一日2次；二甲雙胍，0.25g，一日2次），血糖一直控制比較理想。此次患者在無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)上腹痛伴惡心嘔吐，腹痛呈持續(xù)性并有漸加重的趨勢(shì)，門診急查血糖19.2mmol/L、血酮體陽(yáng)性，二氧化碳結(jié)合力17.5mmol/L，擬診“2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒”急診收入院。病程中無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)腹瀉，無(wú)尿頻尿急和尿痛等病史。
體格檢查：體溫37.7℃，血壓114/70mmHg。神清，痛苦面容。心肺正常。腹稍膨隆，上腹和臍周壓痛，輕度肌衛(wèi)，無(wú)明顯反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)均無(wú)叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。
住院經(jīng)過(guò)：患者入院后按“糖尿病酮癥酸中毒”搶救治療，給予靜脈補(bǔ)液、小劑量胰島素、補(bǔ)鉀等治療6小時(shí)，共補(bǔ)液3000ml，血糖降至12.1mmol/L，血酮體轉(zhuǎn)為弱陽(yáng)性，二氧化碳結(jié)合力恢復(fù)正常，但患者疼痛持續(xù)存在并明顯加重，嘔吐持續(xù)不停，嘔吐物為胃內(nèi)容物。測(cè)血壓為94/60mmHg，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)：患者全腹壓痛明顯并伴有明顯的壓痛和反跳痛，腹水征陽(yáng)性，肝界消失。即行腹腔穿刺抽出不凝的血性液體。考慮“消化道穿孔”，急診請(qǐng)外科會(huì)診行剖腹探查，抽出淡紅色血性液體約2000ml，術(shù)中探查見(jiàn)十二指腸前壁有一0.6cm×0.5cm的穿孔，給予縫合修補(bǔ)，腹腔沖洗。術(shù)后抗感染，抗休克、應(yīng)用胰島素和支持治療半個(gè)月，痊愈出院。
討論
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的一種常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，多見(jiàn)于1型糖尿病，2型糖尿病患者在某些誘因下亦可發(fā)生DKA。常見(jiàn)的各種誘因如感染、停用胰島素和應(yīng)急情況等。一些患者既往無(wú)糖尿病病史，尤其是1型糖尿病患者，而以DKA首次就診，如不全面仔細(xì)詢問(wèn)病史，可因其臨床典不型表現(xiàn)（如腹痛、發(fā)熱和血白細(xì)胞升高等）而誤診，尤其常因其不明原因的腹痛而時(shí)常被誤診為“急腹癥”。例1患者首次入院就診主要主訴為“腹痛和嘔吐”，體格檢查有右下腹壓痛，結(jié)合患者有低熱和外周血細(xì)胞升高，臨床基本符合“急性闌尾炎（單純性）”的特點(diǎn)，但仔細(xì)詢問(wèn)病史患者無(wú)典型急性闌尾炎的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”；且患者雖腹痛明顯，但體檢無(wú)固定壓痛點(diǎn)，無(wú)明顯的腹膜**征，無(wú)肌衛(wèi)和反跳痛，不符合“外科腹痛”的特點(diǎn)。導(dǎo)致本例患者術(shù)前未能及時(shí)診斷的另一個(gè)主要原因是病史詢問(wèn)不仔細(xì)，且術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查過(guò)于簡(jiǎn)單，若術(shù)前常規(guī)檢查尿常規(guī)不僅有助于“急性闌尾炎”與其他疾?。蚵犯腥?、女性的附件炎等）的鑒別診斷，且可早期發(fā)現(xiàn)提示“糖尿病和DKA”診斷的線索如糖尿病和尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，而避免誤診和誤治。文獻(xiàn)報(bào)告DKA除誤診為急性闌尾炎之外，有時(shí)可因相似的原因而被誤診為胰腺炎、膽囊炎、憩室炎和消化道穿孔等。但另一方面對(duì)一些有明確糖尿病病史的患者出現(xiàn)DKA伴腹痛，不能只重視DKA而忽略其誘因，否則亦可能導(dǎo)致誤診，本文例2患者便是如此，該患者既往有明確的糖尿病史，出現(xiàn)腹痛和惡心嘔吐，臨床醫(yī)師第一印象首先想到DKA，且實(shí)驗(yàn)室檢查亦進(jìn)一步證實(shí)，故DKA診斷明確。然仔細(xì)分析病史該患者為2型糖尿病，平時(shí)血糖控制良好，如無(wú)誘因一般不會(huì)發(fā)生DKA，值得臨床懷疑和進(jìn)一步仔細(xì)尋找誘因，因此該患者雖DKA經(jīng)治療而減輕，但腹痛卻明顯加重不符合DKA所伴有的腹痛。導(dǎo)致例2患者消化道穿孔誤診的另一部分原因可能與其十二指腸穿孔比較小，早期滲出少而使得早期癥狀體征不明顯，加之十二指腸前壁的潰瘍常無(wú)典型消化性潰瘍病史，一旦發(fā)生穿孔常不易為臨床醫(yī)師所想到。所幸該患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)施以正確治療而轉(zhuǎn)危為安。
總之，對(duì)“DKA伴腹痛”應(yīng)注意辨別一種傾向掩蓋另一種傾向的，對(duì)糖尿病患者出現(xiàn)腹痛除考慮DKA之外，應(yīng)注意排除其他急腹癥可能，另外對(duì)一些無(wú)糖尿病史的患者出現(xiàn)的“急腹癥”，除考慮常見(jiàn)的外科腹痛之外，亦應(yīng)注意排除DKA所致腹痛。
患者，男，19歲。
主訴：腹痛伴惡心嘔吐8小時(shí)
病史：患者入院前8小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，伴惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，非噴射狀。就診急診外科查外周血白細(xì)胞增高擬“急性闌尾炎”收入院。病程中無(wú)腹瀉和頭痛，無(wú)尿頻尿急和尿痛，無(wú)手術(shù)和外傷史。
體格檢查：體溫37.8℃，血壓82.5/52.5mmHg，神清，脫水貌。呼吸尚平穩(wěn)，心肺正常。肝脾肋下未及，腹肌稍緊張，無(wú)包塊，全腹無(wú)固定壓痛，右下腹壓痛（+），無(wú)肌衛(wèi)及反跳痛，腹水征陰性，腸鳴音正常，雙下肢不腫。
診治經(jīng)過(guò)：入院后根據(jù)急診血常規(guī)：白細(xì)胞17.8×109/L、中性粒細(xì)胞87%，淋巴細(xì)胞12%，單核細(xì)胞1%。結(jié)合上述病史特點(diǎn)，臨床考慮“急性闌尾炎”，征求家屬意見(jiàn)同意急診手術(shù)治療。手術(shù)探查“闌尾”，其大小、形態(tài)和顏色正常，未見(jiàn)紅腫及滲出，切除之并擴(kuò)大手術(shù)切口，胃腸淋巴結(jié)未見(jiàn)病變，腹腔無(wú)滲出液，關(guān)閉腹腔。術(shù)后患者癥狀無(wú)緩解，扔持續(xù)嘔吐及腹痛，且有加重趨勢(shì)。進(jìn)一步追問(wèn)病史，患者訴有口干、多飲、多尿、多食和體重減輕半月，加重3天。急診查尿常規(guī)：尿糖（++++），酮體陽(yáng)性，鏡檢未見(jiàn)異常；血糖28.4mmol/L，血酮體強(qiáng)陽(yáng)性，二氧化碳結(jié)合力11.7mmol/L，血鉀和血鈉正常。逐改診斷為“1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒”，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療。進(jìn)一步查血?dú)夥治鍪狙狿H值7.13，代謝性酸中毒，給予積極補(bǔ)液、靜脈持續(xù)點(diǎn)滴胰島素、補(bǔ)鉀和對(duì)癥處理，經(jīng)內(nèi)科治療22小時(shí)，血糖降至10.4mmol/L，酮體轉(zhuǎn)弱陽(yáng)性，血電解質(zhì)正常?；颊吒雇淳徑猓瑖I吐停止，可以少量飲水，治療48小時(shí)患者可以進(jìn)食流質(zhì)，胰島素轉(zhuǎn)皮下注射，復(fù)查血酮體轉(zhuǎn)陰性，二氧化碳結(jié)合力正常；血常規(guī)：白細(xì)胞4.9×109/L，中性粒細(xì)胞71%，淋巴細(xì)胞27%，單核細(xì)胞2%；闌尾病理報(bào)告：切除闌尾未見(jiàn)明顯異常?；颊咦≡褐委?4天，手術(shù)切口1期愈合，血糖控制接近正常，飲食正常。出院診斷“1型糖尿病”，出院后繼續(xù)胰島素治療。
患者，男性，48歲。
主訴：確診糖尿病5年，突發(fā)上腹痛4小時(shí)伴惡心嘔吐。
病史：患者3年前因“三多一少”，查血糖明顯增高，門診診斷為“2型糖尿病”。一直采用飲食和運(yùn)動(dòng)治療并配合口服降血糖藥物（達(dá)美康80mg，一日2次；二甲雙胍，0.25g，一日2次），血糖一直控制比較理想。此次患者在無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)上腹痛伴惡心嘔吐，腹痛呈持續(xù)性并有漸加重的趨勢(shì)，門診急查血糖19.2mmol/L、血酮體陽(yáng)性，二氧化碳結(jié)合力17.5mmol/L，擬診“2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒”急診收入院。病程中無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)腹瀉，無(wú)尿頻尿急和尿痛等病史。
體格檢查：體溫37.7℃，血壓114/70mmHg。神清，痛苦面容。心肺正常。腹稍膨隆，上腹和臍周壓痛，輕度肌衛(wèi)，無(wú)明顯反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)均無(wú)叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。
住院經(jīng)過(guò)：患者入院后按“糖尿病酮癥酸中毒”搶救治療，給予靜脈補(bǔ)液、小劑量胰島素、補(bǔ)鉀等治療6小時(shí)，共補(bǔ)液3000ml，血糖降至12.1mmol/L，血酮體轉(zhuǎn)為弱陽(yáng)性，二氧化碳結(jié)合力恢復(fù)正常，但患者疼痛持續(xù)存在并明顯加重，嘔吐持續(xù)不停，嘔吐物為胃內(nèi)容物。測(cè)血壓為94/60mmHg，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)：患者全腹壓痛明顯并伴有明顯的壓痛和反跳痛，腹水征陽(yáng)性，肝界消失。即行腹腔穿刺抽出不凝的血性液體。考慮“消化道穿孔”，急診請(qǐng)外科會(huì)診行剖腹探查，抽出淡紅色血性液體約2000ml，術(shù)中探查見(jiàn)十二指腸前壁有一0.6cm×0.5cm的穿孔，給予縫合修補(bǔ)，腹腔沖洗。術(shù)后抗感染，抗休克、應(yīng)用胰島素和支持治療半個(gè)月，痊愈出院。
討論
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的一種常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，多見(jiàn)于1型糖尿病，2型糖尿病患者在某些誘因下亦可發(fā)生DKA。常見(jiàn)的各種誘因如感染、停用胰島素和應(yīng)急情況等。一些患者既往無(wú)糖尿病病史，尤其是1型糖尿病患者，而以DKA首次就診，如不全面仔細(xì)詢問(wèn)病史，可因其臨床典不型表現(xiàn)（如腹痛、發(fā)熱和血白細(xì)胞升高等）而誤診，尤其常因其不明原因的腹痛而時(shí)常被誤診為“急腹癥”。例1患者首次入院就診主要主訴為“腹痛和嘔吐”，體格檢查有右下腹壓痛，結(jié)合患者有低熱和外周血細(xì)胞升高，臨床基本符合“急性闌尾炎（單純性）”的特點(diǎn)，但仔細(xì)詢問(wèn)病史患者無(wú)典型急性闌尾炎的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”；且患者雖腹痛明顯，但體檢無(wú)固定壓痛點(diǎn)，無(wú)明顯的腹膜**征，無(wú)肌衛(wèi)和反跳痛，不符合“外科腹痛”的特點(diǎn)。導(dǎo)致本例患者術(shù)前未能及時(shí)診斷的另一個(gè)主要原因是病史詢問(wèn)不仔細(xì)，且術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查過(guò)于簡(jiǎn)單，若術(shù)前常規(guī)檢查尿常規(guī)不僅有助于“急性闌尾炎”與其他疾?。蚵犯腥?、女性的附件炎等）的鑒別診斷，且可早期發(fā)現(xiàn)提示“糖尿病和DKA”診斷的線索如糖尿病和尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，而避免誤診和誤治。文獻(xiàn)報(bào)告DKA除誤診為急性闌尾炎之外，有時(shí)可因相似的原因而被誤診為胰腺炎、膽囊炎、憩室炎和消化道穿孔等。但另一方面對(duì)一些有明確糖尿病病史的患者出現(xiàn)DKA伴腹痛，不能只重視DKA而忽略其誘因，否則亦可能導(dǎo)致誤診，本文例2患者便是如此，該患者既往有明確的糖尿病史，出現(xiàn)腹痛和惡心嘔吐，臨床醫(yī)師第一印象首先想到DKA，且實(shí)驗(yàn)室檢查亦進(jìn)一步證實(shí)，故DKA診斷明確。然仔細(xì)分析病史該患者為2型糖尿病，平時(shí)血糖控制良好，如無(wú)誘因一般不會(huì)發(fā)生DKA，值得臨床懷疑和進(jìn)一步仔細(xì)尋找誘因，因此該患者雖DKA經(jīng)治療而減輕，但腹痛卻明顯加重不符合DKA所伴有的腹痛。導(dǎo)致例2患者消化道穿孔誤診的另一部分原因可能與其十二指腸穿孔比較小，早期滲出少而使得早期癥狀體征不明顯，加之十二指腸前壁的潰瘍常無(wú)典型消化性潰瘍病史，一旦發(fā)生穿孔常不易為臨床醫(yī)師所想到。所幸該患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)施以正確治療而轉(zhuǎn)危為安。
總之，對(duì)“DKA伴腹痛”應(yīng)注意辨別一種傾向掩蓋另一種傾向的，對(duì)糖尿病患者出現(xiàn)腹痛除考慮DKA之外，應(yīng)注意排除其他急腹癥可能，另外對(duì)一些無(wú)糖尿病史的患者出現(xiàn)的“急腹癥”，除考慮常見(jiàn)的外科腹痛之外，亦應(yīng)注意排除DKA所致腹痛。
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