腎小球腎炎是我國最常見的腎臟疾病，在中國實踐KDIGO腎小球腎炎治療指南和規(guī)范臨床意義重大。但在KDIGO指南推薦的治療方法中，除狼瘡性腎炎、IgA腎病等腎小球疾病的治療中有少量來自中國的研究證據(jù)，其他絕大多數(shù)證據(jù)都來自于國外的臨床研究，因此，我們應(yīng)科學、客觀地看待KDIGO首版腎小球疾病治療指南。

>兒童腎病綜合征

.無論初發(fā)還是復發(fā)的兒童激素敏感型腎病綜合征（SSNS）均首選糖皮質(zhì)激素[60 mg/m2或2 mg/（kg·d）]，療程至少12周。

.對反復復發(fā)或激素依賴型SSNS患兒，推薦烷化劑（環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥）、左旋咪唑和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素A和他克莫司）作為激素替代藥物；建議口服環(huán)磷酰胺[2mg/（kg·d）]8～12周（最大累積劑量為168 mg/kg），環(huán)孢素A起始劑量（4～5） mg/（kg·d）（分兩次服）或他克莫司起始劑量0.1 mg/（kg·d）（分兩次服），不推薦硫唑嘌呤作為激素替代藥物。

.對于兒童激素抵抗型腎病綜合征（SRNS），推薦鈣調(diào)磷酸酶抑制劑作為初始治療方案，建議至少治療6個月；推薦聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。

>成人微小病變腎病

.對于成人微小病變腎病，推薦糖皮質(zhì)激素治療，建議每日頓服1 mg/（kg·d）（最大劑量80 mg）或隔日2 mg/kg（最大劑量120 mg），起始劑量激素療程不超過16周。

.對于反復復發(fā)或激素依賴型成人微小病變腎病，建議口服環(huán)磷酰胺[（2～2.5） mg/（kg·d）]8周或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑[環(huán)孢素A（3～5） mg/（kg·d）或他克莫司（0.05～0.1） mg/（kg·d），分兩次口服]。

>成人特發(fā)性局灶階段性腎小球硬化（FSGS）

.對于成人FSGS，推薦僅在出現(xiàn)腎病綜合征時才使用激素和免疫抑制劑，建議足量激素治療4～16周；對于激素抵抗FSGS，推薦環(huán)孢素A（3~5） mg/（kg·d），治療4～6月。

>膜性腎病

.當膜性腎病患者表現(xiàn)為腎病綜合征時，推薦考慮糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。初始治療推薦隔月交替的靜脈-口服糖皮質(zhì)激素和口服烷化劑（建議環(huán)磷酰胺），或環(huán)孢素A或他克莫司治療至少6個月；不推薦單獨使用糖皮質(zhì)激素作為初始治療。

.對于復發(fā)的膜性腎病患者，建議采用原方案治療。

>IgA腎病

.指南要求，首先，評估進展性IgA腎病的危險因素；其次，治療上以降蛋白尿和降壓為主。當尿蛋白＞1 g/d時，推薦使用ACEI或ARB治療，目標血壓＜130/80 mmHg；若尿蛋白在（0.5～1） g/d[兒童在（0.5～1） g/（d·1.73m2）]之間，建議使用ACEI或ARB治療，目標血壓＜125/75 mmHg；當ACEI或ARB治療3～6個月且蛋白尿仍持續(xù)＞1.0 g/d時，患者應(yīng)接受6個月的糖皮質(zhì)激素治療。

.指南中還強調(diào)了特殊類型IgA腎病的治療：微小病變樣IgA腎病，治療方案同微小病變腎?。恍略麦w型IgA腎病，治療方案與抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎類似。

>狼瘡性腎炎

.KDIGO狼瘡性腎炎（LN）治療指南強調(diào)必須經(jīng)腎活檢確診，患者組織學的改變是選擇治療方案的基礎(chǔ)。

.Ⅰ型和Ⅱ型LN可根據(jù)腎外臨床表現(xiàn)來決定治療方案。

.對于增殖性LN，強調(diào)分階段治療，即初始治療和維持緩解治療。Ⅲ型和Ⅳ型LN初始治療推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯（MMF），維持緩解治療推薦硫唑嘌呤[（1.5～2.5） mg/（kg·d）]或MMF[（1～2） g/d，分次服用]治療，同時口服小劑量糖皮質(zhì)激素。

.單純Ⅴ型LN表現(xiàn)為腎病水平蛋白尿時，建議激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。

.該指南中建議所有LN患者如無禁忌證，均加用羥氯喹治療[最大劑量（6～6.5） mg/kg]。對于復發(fā)患者，建議重新開始初始治療或維持治療。難治性LN可以考慮重復腎活檢。伴有抗磷脂綜合征的患者均應(yīng)接受抗凝治療。

目前我國在腎小球腎炎的診斷及治療上有了很大提高，已經(jīng)完成中國慢性腎臟病（CKD）患病率和終末期腎?。‥SRD）病因的區(qū)域性調(diào)查，結(jié)果顯示，腎小球腎炎仍是我國ESRD的最常見病因，約占57%。

>中國研究已被引入KDIGO指南

在該版KDIGO腎小球腎炎指南中，已經(jīng)引用了一些來自中國的研究。

例如，嗎替麥考酚酯治療重癥LN（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）、多靶點免疫新療法治療Ⅴ+Ⅳ型LN（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）、他克莫司治療成人激素依賴型微小病變及激素和環(huán)磷酰胺治療激素抵抗型腎病綜合征（浙江大學附屬醫(yī)院）、激素聯(lián)合ACEI治療IgA腎?。ū本┐髮W第一醫(yī)院）等臨床研究均被指南所引用。

但目前這些研究都還存在樣本小、非多中心等缺陷，而其他腎小球腎炎（如膜性腎病、FSGS）的相關(guān)研究因缺乏說服力或未在國際學術(shù)期刊上發(fā)表，因而未被KDIGO指南引用。

>中國腎小球腎炎相關(guān)研究仍存不足

雖然中國在腎小球腎炎的研究上已取得了較大進步，但相關(guān)的隨機對照研究（RCT）仍太少。

據(jù)統(tǒng)計，自2000年至今，中國在國際上注冊的關(guān)于腎小球腎炎的RCT研究僅18項，最終發(fā)表的RCT論文不足20篇（不含中國香港和**）。KDIGO腎小球腎炎指南中納入的中國研究僅11篇，真正的RCT研究僅5項。這與我國腎小球腎炎發(fā)生率高、患病人數(shù)多的現(xiàn)狀極不成比例。

為此，國內(nèi)專家強烈呼吁必須加強我國的臨床試驗，積極開展前瞻性、多中心、隨機對照的臨床研究，希望將來為指南的更新提供來自中國的有力循證醫(yī)學證據(jù)，真正解決中國腎小球腎炎的規(guī)范化治療問題。

可喜的是，目前國內(nèi)正在開展多項大樣本、前瞻性、隨機對照的多中心臨床研究。例如，由南京軍區(qū)總醫(yī)院劉志紅院士發(fā)起的多靶點誘導治療LN前瞻性隨機對照多中心研究，將進一步驗證多靶點療法在LN患者中的療效，并對不同類型LN進行分型觀察，此外，還組織了激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療增殖性IgA腎病的多中心前瞻性研究、他克莫司治療成人激素抵抗型FSGS的前瞻性多中心研究；北京大學第一醫(yī)院王海燕教授發(fā)起的國際多中心TESTING研究，旨在評估糖皮質(zhì)激素對高危IgA 腎病患者的療效和安全性。

由于國內(nèi)對腎小球腎炎尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范，因此，KDIGO腎小球腎炎指南對規(guī)范我國腎小球腎炎的治療無疑會起到積極的推進作用，但由于該指南中所引用的臨床試驗證據(jù)絕大多數(shù)來自國外、非華裔種族的研究，而疾病的臨床表型和治療反應(yīng)存在種族差異，因此，KDIGO指南中推薦或建議的治療方案是否完全適合于中國人群還需要進一步驗證。

中國專家對激素治療腎病綜合征的劑量和療程始終認為應(yīng)與西方國家不同，但沒有足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。同時，KDIGO指南引用的多數(shù)國外臨床試驗受觀察對象人數(shù)的限制，常以整體疾病為觀察對象，如CKD患者中很難按病因進行分析，LN和IgA腎病很難做到分型治療觀察。此外，隨著科技發(fā)展，各種用于臨床治療的新型藥物的療效評價，均需要大樣本、前瞻性、多中心、隨機對照觀察。

因此，現(xiàn)階段采用KDIGO指南指導我國腎小球腎炎臨床實踐具有重要的臨床意義，但如何更有效治療我國的各種慢性腎小球腎炎，最終須不斷發(fā)展我國的高級別循證醫(yī)學證據(jù)來探索和回答。