5 并發(fā)癥

    一般來(lái)講，門(mén)靜脈栓塞（PVE）的技術(shù)并發(fā)癥有：肝包膜下出血、腹腔出血、膽道出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈漏、動(dòng)脈門(mén)靜脈分流、門(mén)靜脈栓塞、暴發(fā)性肝衰竭、氣胸、敗血癥等。法國(guó)的Di Stefano等[9]報(bào)道了188例采用對(duì)側(cè)肝實(shí)質(zhì)途徑的門(mén)靜脈栓塞（PVE）的并發(fā)癥，總的并發(fā)癥為12.8%，包括3例余肝的栓塞，1例腹腔出血，1例膽囊轉(zhuǎn)移癌的破裂，1例暫時(shí)性膽道出血，6例暫時(shí)性肝功能衰竭，2例肝包膜下出血和10例移位門(mén)靜脈栓塞?？傊?，調(diào)查提示，總的技術(shù)性并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%～12.8%，與是否進(jìn)行Ⅳ段的栓塞沒(méi)有相關(guān)性。

    6 門(mén)靜脈栓塞后肝切除的結(jié)局

    6.1 合并有慢性肝病的患者

    對(duì)于慢性肝病的肝癌患者，門(mén)靜脈栓塞（PVE）后肝切除并發(fā)癥的發(fā)生率、嚴(yán)重程度、術(shù)后肝衰及死亡率均明顯低于非門(mén)靜脈栓塞（PVE）組。Tanaka等報(bào)道了大宗病例，發(fā)現(xiàn)合并有肝硬化的肝癌患者進(jìn)行門(mén)靜脈栓塞（PVE）有如下價(jià)值：雖然無(wú)瘤生存率相似，但累積生存率要高于非門(mén)靜脈栓塞（PVE）組，而且長(zhǎng)期存活率要高于非門(mén)靜脈栓塞（PVE）組，在復(fù)發(fā)后也易于進(jìn)行進(jìn)一步的治療。德國(guó)和日本的經(jīng)驗(yàn)均表明，合并有慢性肝病的巨塊性肝癌在進(jìn)行門(mén)靜脈栓塞（PVE）后余肝的增生有時(shí)不能達(dá)到肝大部切除的要求。他們建議同時(shí)再進(jìn)行選擇性肝動(dòng)脈栓塞（selective transcatheter arterial chemoembolization，TACE）來(lái)促進(jìn)余肝的進(jìn)一步增生。雖然動(dòng)脈和靜脈的栓塞對(duì)肝功能有較大的影響，但他們觀察患者均在1～2周后完全恢復(fù)正常，并且TACE能抑制肝癌的生長(zhǎng)，起到初步的治療作用。Aoki等[1]發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈栓塞（PVE）聯(lián)合TACE后余肝的增生可達(dá)到（22±4）%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單門(mén)靜脈栓塞（PVE）組，并且后續(xù)的肝切除率明顯提高（16/17）。并發(fā)癥發(fā)生率也較輕微，無(wú)一例發(fā)生肝功能衰竭。5年生存率為55.6%，5年無(wú)瘤生存率為46.7%。獲得滿(mǎn)意的效果。

    6.2 無(wú)慢性肝病的患者

    無(wú)慢性肝病的患者進(jìn)行門(mén)靜脈栓塞（PVE）后肝切除的效果較有慢性肝病更依賴(lài)于門(mén)靜脈栓塞（PVE）的技術(shù)。因?yàn)楹喜⒂懈斡不颊卟粫?huì)進(jìn)行右三肝的切除也就不會(huì)栓塞到Ⅳ段，而不伴有慢性肝病的肝門(mén)部膽管癌、肝轉(zhuǎn)移性癌常需要進(jìn)行右半肝+Ⅳ段和（或）Ⅰ段的切除，或者進(jìn)行左半肝+Ⅴ、Ⅷ段和（或）Ⅰ段的切除。而這部分患者其Ⅱ、Ⅲ段往往未代償性增生。門(mén)靜脈栓塞（PVE）是必須的。理論上講只有將所有的門(mén)靜脈血流轉(zhuǎn)向FLR上才能獲得理想的增生，那么門(mén)靜脈栓塞（PVE）就應(yīng)將右門(mén)靜脈、Ⅳ段門(mén)靜脈及側(cè)枝全部栓塞，并且切除時(shí)也應(yīng)將栓塞的部分完全切除。這樣才能安全，徹底地切除病變。Modoff等[13]證實(shí)了“右三肝”的栓塞不僅使手術(shù)安全面且能使FLR增生達(dá)（122±39）cm3。遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于右肝門(mén)靜脈栓塞（PVE）組（66±35）cm3。以后的研究也證實(shí)了他們的觀點(diǎn)[17]，并且有所發(fā)展。他們建議使用小微粒栓塞劑，能提高增生率和手術(shù)效果。但Capussotti等[20]采用對(duì)比研究來(lái)證實(shí)進(jìn)行Ⅳ段的門(mén)靜脈栓塞是否有必要。他們發(fā)現(xiàn)右門(mén)靜脈栓塞組余肝的絕對(duì)增生和相對(duì)增生情況是（348.4±83.1）cm3、（67.8±30.8）%,而合并有Ⅳ段的右門(mén)靜脈栓塞組是（391.2±78.05）cm3、（56.1±35.1）%，P值分別為0.20和0.40，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示在進(jìn)行右三肝的切除前只進(jìn)行右門(mén)靜脈的栓塞就足夠滿(mǎn)足臨床的需要了?？傊谶M(jìn)行右三肝的切除時(shí)，是否再進(jìn)行Ⅳ段門(mén)靜脈的栓塞還需要進(jìn)一步的研究。

    對(duì)于無(wú)慢性肝病的膽管癌和膽囊癌，日本外科醫(yī)師進(jìn)行了大宗病例的研究。Nagino等[6]對(duì)150例膽管癌和90例進(jìn)展期膽囊癌進(jìn)行了門(mén)靜脈栓塞（PVE），2～3周后再進(jìn)行肝大部切除術(shù)。結(jié)果有47例（19.6%）失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，其中7例是在等待期間腫瘤進(jìn)一步長(zhǎng)大而致；40例是腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)有腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而放棄手術(shù)。在47例患者中有29例膽囊癌，18例膽管癌，膽囊癌的手術(shù)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于膽管癌（P<0.005）。在193例的手術(shù)患者中，總的死亡率為8.8%（17/193），但近5年的死亡率為4.8%（4/84），是可以接受的。死亡原因?yàn)?例腹腔出血，1例心肌梗死，14例肝衰或多器官功能衰竭。遠(yuǎn)期療效為膽管癌患者3、5年生存率分別為41.7%和26.8%;膽囊癌患者分別為25.3%和17.1%，膽管癌的療效明顯優(yōu)于膽囊癌（P=0.011）。由于他們的病例中含有預(yù)后差的膽囊癌和一部分晚期的膽管癌患者，所以總的療效并不理想，但他們發(fā)現(xiàn)有5例患者生存超過(guò)5年。提示適當(dāng)?shù)倪x擇患者，在進(jìn)行門(mén)靜脈栓塞（PVE）后進(jìn)行大部肝切除是有巨大的前景的。

    我們知道門(mén)靜脈栓塞（PVE）可能導(dǎo)致腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，隨著門(mén)靜脈栓塞（PVE）的深入開(kāi)展，這一顧慮也明顯起來(lái)，也是大家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。Elias等認(rèn)為門(mén)靜脈栓塞（PVE）失敗后，腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的速度將加快，但他們沒(méi)有進(jìn)行門(mén)靜脈栓塞（PVE）前后腫瘤大小的對(duì)比研究，并且病例也只有5例。Abdalla等在對(duì)門(mén)靜脈栓塞（PVE）前后腫瘤大小的研究中發(fā)現(xiàn)，雖然荷瘤肝臟被完全栓塞，它仍繼續(xù)長(zhǎng)大，但并不影響手術(shù)切除率?？傊?，沒(méi)有新證據(jù)表明門(mén)靜脈栓塞（PVE）導(dǎo)致的腫瘤體積變化具有臨床意義。相反門(mén)靜脈栓塞（PVE）的臨床實(shí)用意義卻清楚地建立起來(lái)。

    7 結(jié)論及展望

    門(mén)靜脈栓塞（PVE）是一項(xiàng)已得到證實(shí)能提高余肝體積和功能的技術(shù)。它能增加合并有慢性肝病的肝癌切除的安全性；能擴(kuò)大多個(gè)肝轉(zhuǎn)移癌的可切除病例數(shù)；能彌補(bǔ)肝實(shí)質(zhì)不足的缺陷。特別提起注意的是應(yīng)測(cè)量FLR，應(yīng)估算FLR/TELV率。因?yàn)樗軠?zhǔn)確評(píng)估術(shù)后肝功能。同時(shí)推薦進(jìn)行門(mén)靜脈栓塞（PVE）的適應(yīng)癥是FLR/TELV<25%（正常肝）或<40%（伴有慢性肝?。?。

    當(dāng)然門(mén)靜脈栓塞（PVE）也存在爭(zhēng)論。它對(duì)患者到底有益還是有害，能否提高遠(yuǎn)期治療效果，還需進(jìn)一步的深入研究。特別是對(duì)于門(mén)靜脈栓塞（PVE）技術(shù)的影響因素應(yīng)進(jìn)一步研究以促進(jìn)余肝的增生和提高腫瘤的切除率。我們相信隨著門(mén)靜脈栓塞（PVE）的深入研究，應(yīng)該能分析出影響門(mén)靜脈栓塞（PVE）的關(guān)鍵因素，以豐富門(mén)靜脈栓塞（PVE）的適應(yīng)癥，從而改善門(mén)靜脈栓塞（PVE）的結(jié)局，使更多的患者受益。