肝膽管結(jié)石是指位于左右肝管分叉以上的肝內(nèi)膽管結(jié)石，常見于東亞地區(qū)，在中國的發(fā)病率約為20%。其因復(fù)雜的病因和病理改變及術(shù)后高殘石率、高復(fù)發(fā)率與高并發(fā)癥發(fā)生率等特點(diǎn)一直備受肝膽外科醫(yī)生關(guān)注。Ong于1962年提出的肝膽管結(jié)石外科治療原則為“詳盡了解膽管病理改變，根除結(jié)石、狹窄及包含復(fù)發(fā)感染灶的病變肝段組織”與黃志強(qiáng)教授提出的“取盡結(jié)石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流”可謂不謀而合。肝膽管結(jié)石病情復(fù)雜，單純的手術(shù)治療如各種肝膽管探查術(shù)、內(nèi)引流術(shù)、肝葉切除術(shù)等，有時(shí)療效也并不盡人意，單靠一種方法有時(shí)很難達(dá)到理想的治療目的，故臨床上常采用多種方法聯(lián)合的綜合治療。

    隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，纖維十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡等逐步成為現(xiàn)代膽道外科的基本要素。因此多路微創(chuàng)技術(shù)在肝膽管結(jié)石的治療中越來越廣泛地得到應(yīng)用。特別是術(shù)中和（或）術(shù)后膽道鏡的應(yīng)用，開創(chuàng)了肝膽管結(jié)石治療的新紀(jì)元，據(jù)報(bào)道可使術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率降至9.9%。使用膽道鏡、十二指腸鏡等內(nèi)鏡取石法取粗大膽道內(nèi)的小結(jié)石簡單易行、迅速有效，但對較大的多發(fā)性或嵌頓性肝膽管結(jié)石單純依靠取石網(wǎng)取石仍有較大的局限性。鑒于此內(nèi)鏡聯(lián)合下的各種碎石方法不斷出現(xiàn)，先行碎石后再輔以內(nèi)鏡下取石，可極大提高結(jié)石取盡率。本文就肝膽管結(jié)石綜合治療中碎石術(shù)的臨床應(yīng)用綜述如下。

    1.碎石技術(shù)

    1.1 機(jī)械碎石

    1982年Demling等首次報(bào)道采用內(nèi)鏡機(jī)械碎石（endoscopicmechanicallithot**sy，EML）的方法，用于膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡下取石。EML是指將較大的難取結(jié)石，先行用特殊的機(jī)械碎石籃，破碎成小塊，再將其取出。機(jī)械碎石籃比纖維膽道鏡碎石鉗或活檢鉗在碎石時(shí)更顯結(jié)實(shí)、有效。但機(jī)械碎石籃較為粗大，難以通過纖維膽道鏡相對細(xì)小的工作通道，故臨床上常通過十二指腸鏡、硬直膽鏡等的操作通道，進(jìn)行碎石處理。EML以其設(shè)備簡單、方便、實(shí)用及并發(fā)癥少等特點(diǎn)而易于在臨床上推廣。EML對纖維膽道鏡難以取出的主要膽管之結(jié)石行之有效，但不足之處在于，十二指腸鏡、硬直膽鏡鏡身較粗且柔韌性差，不能到達(dá)較小的膽管，故對高位膽管內(nèi)的結(jié)石用它難以取出。因此，十二指腸鏡、硬直膽鏡下的EML應(yīng)與纖維膽鏡相互配合應(yīng)用，以達(dá)到盡可能取盡肝膽管殘留結(jié)石的目的。

    1.2 體外沖擊波碎石

    體外沖擊波碎石（extracorporealshock-wavelithot**sy，ESWL）原理為利用體外產(chǎn)生巨大能量的沖擊波聚集擊碎體內(nèi)的結(jié)石。沖擊波的頻帶很寬，包含較多的高頻成分，在結(jié)石中傳播時(shí)會(huì)產(chǎn)生很高的拉伸內(nèi)向力，使結(jié)石破裂，人體的軟組織為彈性體，能耐受較高的抗拉伸內(nèi)應(yīng)力而不致?lián)p傷，但沖擊波的低頻成分可在液體中產(chǎn)生空化作用，故具有粉碎結(jié)石和損傷組織的雙重性。1985年Sauerbruch等首次采用ESWL治療膽系結(jié)石。ESWL作為一種非侵入性的治療方法，弊端在于大結(jié)石破碎后形成的小結(jié)石有時(shí)難以排除，易致膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生及加重病情可能。隨著膽道鏡、十二指腸鏡的發(fā)明及廣泛運(yùn)用，先行ESWL碎石后，再通過纖維膽道鏡或十二指腸鏡直視下取出破碎的小結(jié)石，使得排石更為確切，避免繼發(fā)膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥。Amplatz等報(bào)道376例難治性膽管結(jié)石，先行ESWL后行ERCP取殘余結(jié)石，結(jié)石取盡率為90.2%，且并發(fā)癥發(fā)生率低。然而從解剖及生理角度出發(fā)，因沖擊波能量間接作用的損失，使得ESWL治療膽管結(jié)石效果差于泌尿系結(jié)石，加之沖擊波的低頻成分對其周圍組織有一定程度的損傷，因此近年來此種方法在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用報(bào)道較少。

    1.3 微爆破碎石

    1989年湖南醫(yī)科大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院用自行研制的定向微爆器（ZS器）成功完成世界首例微量炸藥定向爆破人體肝臟內(nèi)膽道結(jié)石，其原理為利用微量炸藥爆破時(shí)產(chǎn)生的沖擊波壓力破碎膽石。1994年報(bào)道采用此法成功治療235例肝膽管內(nèi)結(jié)石，一次性破碎膽石成功率為93.2%，并且對于較大的結(jié)石可以重復(fù)多次爆破。在膽道結(jié)石術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石嵌頓，經(jīng)膽道鏡取石失敗后，可以通過膽道鏡的器械孔使用本法在直視下破碎嵌頓結(jié)石，其效果滿意，而且破碎結(jié)石與清除結(jié)石可以一起完成，對多處肝內(nèi)外膽管結(jié)石，可分次處理。亦可在膽道鏡的配合下通過經(jīng)皮肝穿刺膽管的瘺道，碎石取石。微爆破技術(shù)為肝膽管結(jié)石的治療提供了一種新方法，但由于它是一種爆炸性的碎石方法，故在爆破碎石時(shí)有可能造成膽管穿孔、血管損傷及膽管內(nèi)膜損傷等，因此在操作時(shí)需要將微爆器對準(zhǔn)結(jié)石引爆，操作輕巧，炸藥量選擇大致合適。由于此種方法操作要求精細(xì)度較高，尤其在炸藥量的選擇上需要較為精確，使得操作過程較為復(fù)雜繁瑣。故在臨床上未得以廣泛普及，關(guān)于此種方法應(yīng)用的報(bào)道不多。

    1.4 超聲碎石鏡碎石

    超聲碎石鏡為多年前對膽囊結(jié)石進(jìn)行有創(chuàng)保留膽囊治療的一種設(shè)備。其碎石原理為機(jī)器產(chǎn)生的超聲波進(jìn)入人體，使人體內(nèi)的結(jié)石產(chǎn)生共振并因此被震蕩粉碎。經(jīng)皮超聲碎石鏡配有超聲碎石系統(tǒng)，自動(dòng)循環(huán)沖洗裝置，自動(dòng)可調(diào)式冷光源，碎石在電視監(jiān)測明視下進(jìn)行，對細(xì)小及泥沙樣結(jié)石、絮狀物，可利用循環(huán)沖洗裝置將其直接清除；對巨大結(jié)石、鑄型結(jié)石、嵌頓結(jié)石、附壁結(jié)石，可采用超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎并自動(dòng)吸出體外，較小顆粒狀結(jié)石用三爪鉗完整取出。碎石是在電視監(jiān)測下進(jìn)行，克服了傳統(tǒng)手術(shù)肝內(nèi)結(jié)石肝外鉗夾的盲目性，較單純手術(shù)和其他方法碎石簡便易行、安全可靠，結(jié)石清除效率高，還可通過鏡鞘或超聲碎石頭的擴(kuò)張以及超聲的作用解除膽管的膜狀狹窄。但對于膽管分支較細(xì)和角度較小的膽管結(jié)石，超聲碎石鏡由于鏡鞘直徑粗且為硬質(zhì)鏡故難以進(jìn)入，而纖維膽道鏡便于處理較高位的和膽管分支角度較小的肝內(nèi)膽管結(jié)石，彌補(bǔ)了超聲碎石鏡的不足。把超聲碎石鏡與纖維膽道鏡有機(jī)地結(jié)合起來，既能明顯提高治療效果，又能擴(kuò)大治療范圍。新近鄒立新等報(bào)道用F8腎鏡代替膽道鏡聯(lián)合第三代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)行肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療，亦取得滿意效果。

    1.5 氣壓彈道碎石

    輸尿管鏡氣壓彈道碎石機(jī)為泌尿外科常用的體腔碎石設(shè)備。1997年孫堅(jiān)等首次報(bào)道采用將氣壓彈道碎石機(jī)與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用來治療膽道較復(fù)雜的殘余結(jié)石。氣壓彈道碎石是指將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄的子彈，子彈快速前后運(yùn)動(dòng)推動(dòng)撞擊探針，探針沖擊結(jié)石，使之粉碎。然后應(yīng)用取石網(wǎng)取出或用沖洗液沖出結(jié)石。薛海龍等報(bào)道對16例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)中實(shí)施經(jīng)膽道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，其中15例患者結(jié)石取凈，1例術(shù)后經(jīng)T管膽道造影及復(fù)查B超提示膽總管下段有泥沙樣結(jié)石殘留，經(jīng)膽道沖洗后結(jié)石消失。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是機(jī)械能量大，碎石迅速、有效。此法可快速清除肝內(nèi)Ⅰ～Ⅲ級(jí)甚至Ⅳ級(jí)擴(kuò)張的主干道膽管內(nèi)的大量結(jié)石。由于它無熱效應(yīng)，因而對膽管黏膜損傷小，碎石過程安全。氣壓彈道碎石機(jī)與膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用解決一些疑難殘余結(jié)石的治療問題，不僅大大提高了殘余結(jié)石的取凈率，縮短手術(shù)時(shí)間，而且術(shù)后并發(fā)癥少、痛苦小、易接受。但肝內(nèi)Ⅱ級(jí)以上的膽管結(jié)石，由于膽管位置深，行徑曲折，探針過度彎曲后會(huì)使撞擊的能量消耗，碎石效果不理想。故對于Ⅳ、Ⅴ級(jí)以上高位膽管以及右后葉、左內(nèi)葉、尾狀葉等肝內(nèi)膽管和肝總管夾角相對較小的膽管結(jié)石療效較差。

    1.6 等離子碎石

    1988年王立新等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，把等離子體沖擊波碎石（plasmashockwavelithot**sy，PSWL）應(yīng)用到臨床。其原理為將碎石器導(dǎo)線經(jīng)膽道鏡操作通道引入膽道至結(jié)石表面，通過導(dǎo)線兩個(gè)電極之間高壓瞬時(shí)放電，產(chǎn)生等離子體火花，從而對結(jié)石表面及周邊液體產(chǎn)生一個(gè)短距離的瞬時(shí)磁流體沖擊波，所形成的壓強(qiáng)作用于結(jié)石，使之碎裂，然后再從膽道鏡治療孔道插入取石網(wǎng)將擊碎之結(jié)石取出，或?qū)⑺樾加盟疀_出。由于等離子電火花有一特性，即在等離子體火花最外面包著一個(gè)等離子體鞘，無論正負(fù)離子都不會(huì)逸出其外，無熱能產(chǎn)生，因此在正常使用過程中不會(huì)對患者組織產(chǎn)生損傷。PSWL對膽管結(jié)石有較強(qiáng)的破碎作用，對于較難取出的肝內(nèi)嵌頓結(jié)石，有時(shí)可起到立竿見影的破碎效果。李幼林等于2007年報(bào)道通過纖維膽道鏡引導(dǎo)等離子體沖擊波治療12例Ⅲ級(jí)膽管內(nèi)大成角嵌頓結(jié)石，取得滿意效果。經(jīng)膽道鏡等離子體沖擊波碎石技術(shù)亦有不盡完美之處，如對于表面光滑、質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石，需要釋放的沖擊波次數(shù)較多，有時(shí)須多次破碎。

    1.7 液電碎石

    液電碎石（electrohydrauliclithot**sy，EHL）最初用于工業(yè)碎石，1975年Burhenne[19]首次將這一技術(shù)用于膽道術(shù)后殘留結(jié)石碎石。EHL是運(yùn)用高電壓產(chǎn)生的高壓震蕩波原理，使高壓脈沖火花在液體介質(zhì)中產(chǎn)生震蕩波而擊碎結(jié)石。該方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：液電碎石機(jī)輸出功率大，碎石時(shí)間短；液電碎石成功率高，省時(shí)；直視下碎石安全。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，EHL已成為一種安全有效的治療膽管內(nèi)大結(jié)石的方法。Arya等報(bào)道采用EHL碎石后取石治療111例難取性膽管結(jié)石，碎石成功率為96%，結(jié)石取盡率為90%。因EHL在碎石時(shí)有熱能產(chǎn)生，加之碎石沖擊、振動(dòng)炎癥充血的膽管壁，可引起膽管穿孔、出血等。故在碎石過程中注意以下幾點(diǎn)：
    ①高壓放電探頭要對準(zhǔn)膽石的中央，防止側(cè)向和斜向運(yùn)動(dòng)的沖擊波損傷膽管壁；
    ②在較小的膽管內(nèi)碎石時(shí)，放電功率不應(yīng)過大；
    ③在碎石過程中，切不可盲目放電，應(yīng)在直視下操作；
    ④對較大的膽石放電探頭可置放同一部位多次轟擊；
    ⑤如見膽石裂開，應(yīng)避開該部位繼續(xù)碎石，以免損傷膽管。

    1.8 激光碎石

    1978年日本學(xué)者高西等首先作了激光碎膽結(jié)石的實(shí)驗(yàn)研究，證明激光能夠破壞膽色素與膽固醇結(jié)石。1981年Orii等報(bào)道2例臨床應(yīng)用成功。鈥激光為目前最新的外科手術(shù)激光，以脈沖方式發(fā)射，波長2.1μm，組織穿透深度<0.5mm，在目前眾多的激光器中獨(dú)具四大特點(diǎn)：有效切割，氣化軟組織，凝固止血，粉碎結(jié)石。鈥激光碎石機(jī)是一種脈沖式發(fā)生器，其工作媒介是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥，能通過軟光導(dǎo)纖維傳播，脈沖發(fā)射時(shí)間極短，僅為0.25ms，遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間，瞬時(shí)功率可達(dá)10kw。其產(chǎn)生的能量使光纖和結(jié)石之間的水汽化，產(chǎn)生微小的氣泡將能量傳至結(jié)石，可使各種成分及密度的結(jié)石粉碎。在泌尿外科中鈥激光碎石的安全性和有效性已得以驗(yàn)證，新近的研究表明在膽管系統(tǒng)中鈥激光的運(yùn)用亦同樣安全、有效。吳志明等報(bào)道對難取性肝內(nèi)膽管結(jié)石使用術(shù)中經(jīng)內(nèi)窺鏡激光碎石治療，效果滿意。經(jīng)膽道鏡鈥激光治療肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，激光通過軟光纖傳輸，細(xì)而軟的光纖可通過膽道鏡活檢管道抵達(dá)結(jié)石，在直視下碎石，且鈥激光能量在液體環(huán)境中1mm之內(nèi)就可被吸收，其熱損傷帶寬度小，因此創(chuàng)傷小、安全，碎石成功率高。鈥激光碎石技術(shù)使膽道鏡的功能更加完善，大大降低了膽道鏡取石的難度，提高了膽道探查術(shù)取凈結(jié)石的比例，值得推廣。其缺點(diǎn)在于激光機(jī)成本昂貴，使得目前的普及受到一定程度的限制。

    2.結(jié)語

    如前述，內(nèi)鏡聯(lián)合使用下的碎石方法眾多，且不斷改進(jìn)；尤其是同時(shí)兼具安全、高效和易操作等優(yōu)點(diǎn)的鈥激光碎石技術(shù)的出現(xiàn)，極大程度地滿足了當(dāng)前肝膽管結(jié)石的治療需求。但亦有不完美之處，如對于高位細(xì)小膽管內(nèi)的結(jié)石，膽道鏡無法進(jìn)入，或合并有膽管多處狹窄，膽管狹窄上方又有膽管擴(kuò)張等，均難以聯(lián)合膽道鏡等內(nèi)窺鏡進(jìn)行碎石取石，即使取石后，由于膽管狹窄沒有解除，結(jié)石亦很快復(fù)發(fā)。徹底去除病灶，通暢引流是肝膽管結(jié)石治療的關(guān)鍵，因此現(xiàn)存作為肝膽管結(jié)石綜合治療之一的各種碎石、取石術(shù)在目前仍不可能完全取代傳統(tǒng)的膽腸吻合術(shù)及部分肝葉切除手術(shù)。我國肝內(nèi)膽管結(jié)石病的模式，當(dāng)前趨向是癥狀趨于輕型化、范圍趨于局限化、病程趨于早期化。因此，在肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療上，亦從以往的對癥治療到當(dāng)前和今后的徹底性治療，更多地采用微創(chuàng)外科手段以治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石和預(yù)防結(jié)石再發(fā)，已成為治療的重點(diǎn)。目前腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)、肝部分切除術(shù)在技術(shù)操作上日益成熟普及，且膽道鏡下網(wǎng)籃介入、球囊擴(kuò)張、支架置入等手段日益發(fā)展完善。相信隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的完善、介入設(shè)備的發(fā)展，聯(lián)合碎石術(shù)的綜合運(yùn)用，在不久的將來可以取得理想的微創(chuàng)肝膽管結(jié)石治療效果。