Mirizzi綜合征是指因膽囊頸管或膽囊管結(jié)石嵌頓和(或)其他良性病變壓迫肝總管,引起梗阻性黃疸、膽絞痛、膽管炎等臨床癥候群,是慢性膽囊炎、膽石癥的少見并發(fā)癥。在老年膽道疾病中,Mirizzi綜合征并不少見,老年Mirizzi綜合征患者的臨床診斷和治療也有其特征性。筆者對我院1990年11月~2006年12月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的23例老年Mirizzi綜合征的診治結(jié)果進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)探討老年Mirizzi綜合征的臨床診斷及治療報(bào)告如下。
臨床資料
1.一般資料
本組23例,男性10例,女性13例,年齡60~86歲,平均67.9歲,病程1個月~27年,平均8.5年。臨床表現(xiàn)有右上腹痛痛者6例,伴黃疸者7例,伴發(fā)熱5例,伴發(fā)熱黃疸者5例。術(shù)前診斷4例,余均在術(shù)中診斷。本組合并冠心病7例,高血壓16例,肝硬化6例,2型糖尿病13例,腦梗死后遺癥3例,老慢支11例,肺氣腫5例。
2.輔助檢查
全部患者均有不同程度血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血清膽紅素升高。術(shù)前B超檢查23例,均有膽囊結(jié)石并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,其中膽囊頸或膽囊管結(jié)石13例;術(shù)前行CT檢查14例,9例提示膽囊結(jié)石并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張;術(shù)前行ERCP+PTC聯(lián)合檢查6例,均提示膽囊結(jié)石,肝總管與膽囊管結(jié)石處有不同程度狹窄或充盈缺損;另有3例行ERCP檢查,都未發(fā)現(xiàn)膽囊顯影,但可見肝總管右側(cè)有光滑充盈缺損。3例術(shù)前行MRCP檢查,均提示膽囊結(jié)石嵌頓肝總管及肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。
3.病理分型
按Csendes法分為4型:Ⅰ型:膽囊頸和膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫膽總管;Ⅱ型:膽囊膽管瘺形成,瘺口小于膽總管周徑1/3;Ⅲ型:瘺口不超過膽總管周徑2/3;Ⅳ型:膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁。本組Ⅰ型7例,Ⅱ型4例,Ⅲ型5例,Ⅳ型7例。Ⅲ、Ⅳ型約共占52.2%。
4.治療方法與結(jié)果
本組23例均行手術(shù)治療其中行膽囊大部分切除術(shù)4例,膽囊切除術(shù)3例,膽囊切除及膽管瘺口修補(bǔ)4例,膽囊切除術(shù)及肝總管十二指腸吻合術(shù)12例,無手術(shù)死亡、無膽道出血、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生。
討論
Mirizzi綜合征的病理解剖基礎(chǔ)是膽囊管與肝總管相鄰且平行,兩者間隔一層纖維膜。在急性膽囊炎時,膽囊結(jié)石一旦嵌頓于膽囊管或膽囊頸管內(nèi),有可能造成對肝總管的壓迫,使其近側(cè)肝總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,臨床上出現(xiàn)急性膽管炎、梗阻性黃疸的癥狀。慢性病人膽囊管阻塞反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致膽囊與肝總管炎性粘連,引起狹窄、梗阻,臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn),加之結(jié)石的長期嵌頓,可使膽囊管及肝總管側(cè)壁發(fā)生慢性局灶性潰瘍、壞死,引起膽囊膽管瘺。老年Mirizzi綜合征患者由于病程較長,且反復(fù)發(fā)作,機(jī)體組織器官功能減退,膽囊管及肝總管側(cè)壁易發(fā)生慢性局灶性潰瘍、壞死,容易引起膽囊膽管瘺。本組膽囊膽管瘺占69.6%,其中Ⅲ、Ⅳ型共占52.2%。Mirizzi綜合征臨床表現(xiàn)與肝總管結(jié)石相似,程度不同的膽絞痛和黃疸為主要癥狀,常有反復(fù)發(fā)作的膽管炎、寒戰(zhàn)、高熱,實(shí)驗(yàn)室檢查AKP、BIL、ALT升高,但這些癥狀均為結(jié)石壓迫或損傷肝外膽道所致,診斷特異性低。本組23例中,術(shù)前確診僅4例,其余均在術(shù)中確診,術(shù)前診斷主要依賴于影像學(xué)檢查,如B超、CT、PTC、MRCP、ERCP等。
Becker提出Mirizzi綜合征的B超與CT表現(xiàn)為:
①膽囊以上膽管(包括肝總管)擴(kuò)張;
②膽囊頸結(jié)石嵌頓;
③從擴(kuò)張的肝總管突變至結(jié)石以下正常的肝總管。
Joseph提出發(fā)現(xiàn)膽囊管、肝總管和門靜脈呈現(xiàn)所謂的“三管征”應(yīng)考慮本綜合征。其中B超是術(shù)前診斷的首選檢查方法,本組術(shù)前均行B超檢查,均有膽囊結(jié)石并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,檢查結(jié)果與Becker提出的影像學(xué)相吻合,但有典型的“三管征”的僅有3例,故不常見。本組行ERCP+PTC聯(lián)合檢查6例,均提示膽囊結(jié)石,肝總管與膽囊管匯合處有不同程度的充盈缺損,準(zhǔn)確率較高,但屬于有創(chuàng)檢查。目前非創(chuàng)型檢查核磁共振成像膽道造影檢查(MRCP)診斷價值高,無明顯副作用,能較好的顯示膽囊結(jié)石梗阻部位及梗阻上方的擴(kuò)張膽管,還可以觀察周圍結(jié)構(gòu)及解剖形態(tài),為手術(shù)提供可靠依據(jù),本組3例術(shù)前作MRCP檢查,均符合上述情況。
老年Mirizzi綜合征均需要及時手術(shù)治療,治療原則是:切除病灶膽囊,取盡結(jié)石,解除梗阻,修補(bǔ)膽管缺損,通暢引流膽汁,避免損傷膽管。由于老年患者機(jī)體衰老,對手術(shù)、麻醉的耐受能力差,故應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間,避免進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)。由于患者病程長,結(jié)石長期嵌頓,炎癥反復(fù)發(fā)作,Calot三角解剖不清,分離困難,行常規(guī)膽囊切除術(shù)易傷及膽管及其鄰近組織,故應(yīng)先切開膽囊取出結(jié)石,弄清三管解剖關(guān)系后再切除膽囊,以避免損傷膽管,其手術(shù)方式應(yīng)視術(shù)中所見病理類型而決定:
①對于Ⅰ型患者,若膽囊容易切除,則常規(guī)切除,若分離困難,則可采用保留頸部的膽囊大部分切除術(shù),將殘余膽囊壁的黏膜剝除,或用石碳酸燒灼,縫合漿肌層,本組7例采用此方法,療效滿意,無膽瘺發(fā)生。
②對Ⅱ型患者,可行膽囊切除,瘺口直接用3?0腸線縫合修補(bǔ),并在其下方置T管引流,切不可直接放入瘺口處,以免膽瘺或狹窄發(fā)生,T管放置時間為3個月。
③Ⅲ、Ⅳ型患者可行膽囊切除、肝總管十二指腸吻合術(shù)。Ⅲ、Ⅳ型患者其瘺口較大,直接縫合易致狹窄,只能行肝腸內(nèi)引流。
由于老年患者較難承受時間較長、術(shù)程復(fù)雜,對機(jī)體影響較大的手術(shù),可采用肝總管十二指腸吻合術(shù),此手術(shù)方式較之于肝總管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù),操作簡單,手術(shù)時間短,對機(jī)體影響較小,術(shù)后并發(fā)癥少。對于肝總管下段與十二指腸距離較大者,可在肝門部肝包膜下將肝管及肝門板從肝臟分離,將肝管分叉部下降1~2cm,從而縮短肝總管與十二指腸的距離,減少吻合口張力,避免吻合口瘺,利于吻合。吻合口內(nèi)置T管作支撐引流,留置3周。本組資料12例,無膽瘺發(fā)生。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和提高,國內(nèi)外越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道,用腹腔鏡治療Mirizzi綜合征也取得較好效果。
李際輝等總結(jié)用腹腔鏡治療54例Mirizzi綜合征,認(rèn)為粘連分離是最關(guān)鍵的步驟,所有的操作必須緊貼膽囊完成,膽囊瘺口和損傷裂口的縫合修復(fù)用絲線間斷縫合或“8”字縫合為佳,避免連續(xù)縫合,對于瘺口較大者可用膽囊壁覆蓋。該病是膽囊結(jié)石引起的一種少見的并發(fā)癥。多數(shù)病例有較長的膽囊結(jié)石病史,從膽囊結(jié)石形成到Mirizzi綜合征出現(xiàn)有一過程,所以對膽囊結(jié)石癥狀初發(fā)者和有先天性解剖異常無癥狀者,在全身情況許可的前提下,早期手術(shù)是合理的和必要的,對預(yù)防Mirizzi綜合征,減少手術(shù)并發(fā)癥有實(shí)際意義。
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