膽石癥取石術(shù)后半年之內(nèi)，膽道再度出現(xiàn)結(jié)石稱膽道術(shù)后殘留結(jié)石（簡(jiǎn)稱殘石）。膽道殘石是膽道外科較難處理的問題，長期以來膽道術(shù)后殘留結(jié)石一直困擾著醫(yī)生和病人，也是膽道術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)、效果不良的主要原因，所謂“膽道術(shù)后綜合征”80%以上均因膽道殘留結(jié)石或再發(fā)結(jié)石所致。盡管近年來采用了較多新的治療措施，但仍有部分病例（5%～25%）難免再次手術(shù)之苦。我院近幾年共收治肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石1367例，其中膽囊結(jié)石1290例，膽總管結(jié)石59例，肝內(nèi)膽管結(jié)石18例，術(shù)后殘石19例，發(fā)生率僅為1.38%。本文重點(diǎn)探討膽道殘留結(jié)石的預(yù)防。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    本組1367例，男694例，女673例；年齡12～83歲，平均年齡47.6歲。其中膽囊結(jié)石1290例，膽總管結(jié)石59例，肝內(nèi)膽管結(jié)石18例，術(shù)后殘石19例，發(fā)生率為1.38%。

    1.2 方法

    本組膽囊結(jié)石1290例，殘石9例，其中7例經(jīng)ERCP取出，1例因做過BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)行ERCP失敗，行開腹膽總管切開取石，1例為殘株膽囊管內(nèi)殘石，經(jīng)開腹取出。膽總管結(jié)石59例，殘石7例，3例因膽總管結(jié)石多且大，行開腹膽總管切開取石，4例因膽總管內(nèi)6個(gè)以下的小結(jié)石經(jīng)ERCP+EST取出。肝內(nèi)膽管結(jié)石18例，殘石3例，均經(jīng)開腹膽總管切開配合膽道鏡取石。

    2 結(jié)果

    肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石1367例，其中膽囊結(jié)石1290例，膽總管結(jié)石59例，肝內(nèi)膽管結(jié)石18例，通過術(shù)前全面的檢查，術(shù)中仔細(xì)的探查以及術(shù)后及時(shí)的補(bǔ)救，術(shù)后殘石19例，殘石發(fā)生率僅為1.38%。

    3 討論

    3.1 了解殘留結(jié)石發(fā)生率

    膽道殘留結(jié)石的發(fā)生率，各家報(bào)道差異很大。我院近幾年共收治肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石1367例，其中肝內(nèi)膽管結(jié)石18例，膽總管結(jié)石59例，膽囊結(jié)石1290例，術(shù)后殘石19例，發(fā)生率僅為1.38%。文獻(xiàn)報(bào)道總殘石發(fā)生率為20%～40%，肝內(nèi)肝外膽管結(jié)石發(fā)生率有所不同，據(jù)黃志強(qiáng)統(tǒng)計(jì)4179例肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率為30.36%，昆明醫(yī)學(xué)院第二醫(yī)院1980年報(bào)告為73%。 因肝內(nèi)結(jié)石深在肝內(nèi)，且常伴有復(fù)雜的病理改變，發(fā)生率高尚可理解，但膽總管結(jié)石、膽囊頸管結(jié)石位置淺表，?？捎|摸到，本不該遺漏，但實(shí)際上確有一定的殘石發(fā)生率。據(jù)Byes報(bào)道，膽囊結(jié)石術(shù)后殘石發(fā)生率為1.1%～7%，Shore報(bào)告，在常規(guī)探查下，膽總管結(jié)石術(shù)后殘石發(fā)生率可達(dá)17.5%～25.5%。 西方國家報(bào)道一般在5%以內(nèi)，因?yàn)槲鞣絿以l(fā)性膽管結(jié)石很少，膽管殘留結(jié)石多為膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管所致。

    3.2 術(shù)前必要的影像學(xué)檢查

    肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石的病人根據(jù)臨床表現(xiàn)，基本可以確定診斷，但對(duì)結(jié)石的部位、數(shù)量、大小、分布，尚需作必要的影像學(xué)檢查，對(duì)確定診斷、指導(dǎo)手術(shù)方案的實(shí)施有指導(dǎo)意義。BUS檢查已被列為常規(guī)。我院收治的1367例膽石癥病人都相繼作過該項(xiàng)檢查。大部分BUS檢查與術(shù)后診斷相符，按術(shù)前影像學(xué)診斷做了膽囊切除或膽道探查取石，但術(shù)后個(gè)別病例卻發(fā)生了殘留結(jié)石。因此，術(shù)前BUS檢查是必要的，但不是唯一的。BUS檢查受肥胖、腸道積氣、肋骨遮蓋以及檢查水平影響，正確診斷率僅能達(dá)到60%～80%。因此，對(duì)膽石癥的診斷，必要時(shí)也可以采用PTC及ERCP（內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影）檢查，有學(xué)者將此列為診斷膽道疾病的重要手段，但PTC及ERCP檢查具有一定的損傷和并發(fā)癥，應(yīng)慎用。而CT、MRCP（核磁胰膽管成像）檢查屬無損傷檢查，診斷價(jià)值高，對(duì)難以確診的病例選用可謂上策，但費(fèi)用昂貴，應(yīng)酌情而定。

    3.3 注意局部解剖的變異

    肝外膽道包括肝總管、膽總管、膽囊管，前二者解剖位置比較固定，但膽囊管卻常有變異，了解其變異對(duì)預(yù)防殘石的發(fā)生具有一定意義。膽囊管一般與肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝總管的任何一處相連（80%），但也有與十二指后部或胰腺部的肝總管相連（20%）。通常膽囊管與肝總管右側(cè)壁呈銳角（約15°～5°）匯合成膽總管，占絕大多數(shù)（75%），但也有向下平行一段距離者約占20%，其平行長度一般在5～23mm之間。當(dāng)膽囊管過長地與肝總管平行時(shí)，二者均包埋于同一纖維鞘內(nèi)，對(duì)這樣一種解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不足，常常是導(dǎo)致膽囊結(jié)石術(shù)后殘留的一個(gè)重要原因。本組1例殘石病人經(jīng)再次手術(shù)證實(shí)，膽囊管僅分離到與肝總管平行起始處切斷，而結(jié)果恰恰嵌入過長的膽囊管內(nèi)。因此在做膽囊結(jié)石膽囊切除時(shí)，必須弄清膽囊管與肝總管的解剖關(guān)系，如因炎癥局部解剖關(guān)系不清楚，術(shù)中應(yīng)通過膽囊管做膽道造影即可了解膽道之間的相互關(guān)系，又能及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石的相應(yīng)位置，避免膽道殘石的發(fā)生。

    3.4 采用綜合探查手段

    對(duì)膽道探查常規(guī)方法是通過視診、觸診以及金屬探條對(duì)膽總管進(jìn)行探查。本組殘石病例就是用這種方法進(jìn)行探查取石的，顯然常規(guī)傳統(tǒng)的探查方法已不能滿足臨床的需要。國內(nèi)外一些報(bào)道表明，對(duì)膽總管結(jié)石除應(yīng)做一般探查外，還應(yīng)在術(shù)中同時(shí)做膽道造影、膽道壓力測(cè)定，對(duì)膽總管結(jié)石正確診斷率可達(dá)99.1%，特別術(shù)中配合膽道鏡探查，則結(jié)石殘留率可大大降低，有報(bào)道殘石率可降至0。因此，膽道鏡的應(yīng)用應(yīng)該列為膽總管探查的常規(guī)方法。對(duì)于復(fù)雜肝膽管結(jié)石的病人，可進(jìn)行術(shù)中B超或膽道鏡檢查。特別是術(shù)中B超，能清楚地顯示結(jié)石的部位、數(shù)量以及有無合并膽道狹窄和畸形等。對(duì)于二級(jí)分支遠(yuǎn)端的殘石，在術(shù)中B超引導(dǎo)下常能取出。對(duì)于三級(jí)分支以上的殘石，可以行肝段切除或肝面切開取石等治療。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝段切除徹底清除病灶、糾正膽道狹窄和畸形，再配合膽道鏡取石，可有效地降低殘石率。只有全肝結(jié)石而確實(shí)無法術(shù)中取盡，遠(yuǎn)端相對(duì)狹窄者，才行大口的膽腸吻合，其他僅作T管引流，術(shù)后服用排石藥物輔助治療，可以取得較滿意的結(jié)果。

    3.5 合并重癥膽管炎（AOST）的處理

    AOST的發(fā)生最常見的因素是原發(fā)性膽總管結(jié)石，造成膽道梗阻和感染，是良性膽道疾病病人死亡的最重要的直接原因，如何積極有效的救治AOST病人，降低死亡率，最關(guān)鍵的方法是膽道減壓和引流。我院對(duì)AOST病人常規(guī)的做法是膽道探查引流，并在不加重病情的情況下盡量取石，病情即可迅速好轉(zhuǎn)，應(yīng)用這種方法已搶救了不少危重病人（只限于膽總管結(jié)石）。至于殘留結(jié)石已在所難免，但術(shù)后后續(xù)取石治療完全允許也是可行的。目前，對(duì)AOST也采用先行鼻膽管引流（ENBD），約1～2周后癥狀控制、全身情況好轉(zhuǎn)，再行手術(shù)治療，鼻膽管引流EST+ENBD（內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開加鼻膽管引流），另外一個(gè)顯著好處是術(shù)前可以獲得一個(gè)清晰的膽道造影片，對(duì)了解肝膽管結(jié)石的分布、部位有重要意義；對(duì)AOST病情危重的病人，先行PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽管引流）緩解癥狀，效果頗佳。

    3.6 預(yù)防術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生

    無論肝內(nèi)肝外膽管結(jié)石，術(shù)后殘石都有發(fā)生的可能。術(shù)前全面的檢查，術(shù)中仔細(xì)的探查以及術(shù)后及時(shí)的補(bǔ)救，殘石發(fā)生率即可大大降低。術(shù)前應(yīng)做必要的常規(guī)檢查，BUS檢查雖可列為常規(guī)，但對(duì)膽總管結(jié)石正確診斷率僅有60%～80%。必要時(shí)應(yīng)輔助CT、MRCP等其他檢查。肝外膽管的特殊解剖應(yīng)該確切掌握，常規(guī)的膽道探查仍屬必要，但術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用無疑對(duì)發(fā)現(xiàn)殘石以及時(shí)取出結(jié)石有著重要作用，應(yīng)列為常規(guī)。在條件許可下，結(jié)合膽道造影、膽壓測(cè)定對(duì)發(fā)現(xiàn)膽道殘石或其他病變更為重要。

    對(duì)AOSC的處理，本院通常采用膽道探查引流，必要時(shí)也可采用PTCD及ENBD。在結(jié)石和病理因素很復(fù)雜，廣泛多發(fā)的小膽管、末梢膽管內(nèi)結(jié)石或肝膽管變異和膽管狹窄者，雖有膽道鏡也難以取盡結(jié)石?？蛇M(jìn)行術(shù)中B超和膽道鏡檢查。在術(shù)中B超引導(dǎo)下常能取出。對(duì)于三級(jí)分支以上的殘石，可以行肝段切除或肝面切開取石等治療。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝段切除徹底清除病灶、糾正膽道狹窄和畸形，再配合膽道鏡取石，可有效地降低殘石率。手術(shù)方式的選擇也很重要。手術(shù)方式選擇不當(dāng)或未能進(jìn)行較徹底的手術(shù)。未能充分的利用切開和矯正有狹窄的肝門、左右肝管或2、3級(jí)肝內(nèi)膽管取石和肝葉、肝段切除等技術(shù)，殘石發(fā)生率就高。LC（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）時(shí)，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗，膽囊內(nèi)為多發(fā)小結(jié)石，我們的體會(huì)是先用一鈦夾夾閉膽囊頸管膽囊側(cè)，靠膽總管側(cè)剪開膽囊頸管，用分離鉗由膽總管向膽囊管方向擠壓膽囊頸管，直到膽汁流出通暢，可有效避免擠壓膽囊致使膽囊內(nèi)結(jié)石滑入膽總管及膽囊管內(nèi)殘留結(jié)石。急診手術(shù)或病情危重、意外出血等情況下，不容許進(jìn)行復(fù)查的手術(shù)措施，術(shù)后要充分利用膽道鏡經(jīng)T管竇道進(jìn)行碎石、取石等補(bǔ)救措施。