T波是心室復(fù)極順序發(fā)生變化的指標(biāo)，正常T波的形態(tài)取決于心肌動(dòng)作電位3相復(fù)極的不同步性，當(dāng)終末動(dòng)作電位結(jié)束在最初動(dòng)作電位之前，T波直立。若同時(shí)結(jié)束，則T波在基線上；若結(jié)束在最初動(dòng)作電位之后，T波倒置。巨大倒置的T波（giant inverted T wave or massive T wave inversion）在臨床上已經(jīng)不少見，它既可以發(fā)生于缺血性心臟病，還可以出現(xiàn)在心肌疾病、肺部疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心臟瓣膜病、心律失常后、電解質(zhì)紊亂等。本文旨在探討巨大倒置T波對(duì)冠心病的臨床診斷價(jià)值進(jìn)行分析。

    1　資料與方法

    1.1　臨床資料
    2005～2010年我院住院患者206例，均記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。男性128例，女性78例，年齡33～85歲，平均（61.5±14.3）歲，心電圖均示：巨大倒置T波。其余系列輔助檢查包括胸片、超聲心動(dòng)圖（206例）、選擇性冠狀動(dòng)脈造影（85例）、肌鈣蛋白測(cè)定（130例）及頭顱CT檢查（34例）檢查。分析患者病史，體格檢查，輔助檢查做出明確診斷。

    1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)
    （1）巨大倒置的T波目前沒有一個(gè)確切的定義，比較認(rèn)可的是指體表常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖中，以TP段為基線，至少3個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)幅度≥10mm（≥1mV）的T波倒置。①一過性巨大倒置T波：持續(xù)時(shí)間<7d。②持續(xù)性巨大倒置T波：持續(xù)時(shí)間≥7d。③T波形態(tài)：T波2支與基線夾角互差小于5℃判為T波形態(tài)對(duì)稱，否則為非對(duì)稱。
    （2）心電圖左室肥厚的診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Romhit-Ester評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，心電圖按Romhit-Ester評(píng)分>5分定義為左心室肥厚。
    （3）冠狀動(dòng)脈造影陽性標(biāo)準(zhǔn)：至少有1支主要血管的狹窄>70%或左主干狹窄>50%（狹窄程度以直徑法表示），冠心病患者按照1981年全國(guó)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    1.3　排除標(biāo)準(zhǔn)
    靜息心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯、起搏心律、預(yù)激綜合征、非竇性心律QRS波群后深倒置T波以及有明確電解質(zhì)紊亂的患者不在列。

    1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
    采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2　結(jié)果

    本研究心電圖示巨大倒置T波的206例患者中，一過性T波者92例，持續(xù)性T波者114例。如表1所示，一過性巨大倒置T波組患者較常見于穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、Takotsubo心肌病、出血性腦卒中、急性重癥心肌炎。持續(xù)性倒置T波則主要見于慢性期冠心病（陳舊性心肌梗死、缺血性心肌?。⑿募」Ｋ烙掀诤吐苑枪谛牟。òǚ屎裥托募〔?、擴(kuò)張型心肌病、高血壓心臟病和心臟瓣膜?。?br />
    據(jù)患者心電圖倒置T波形態(tài)再分為冠心病組和非冠心病組比較。結(jié)果一過性組中，T波對(duì)稱和不對(duì)稱形態(tài)者冠心病組為58例和20例，與非冠心病組比較差異均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明一過性巨大倒置T波呈對(duì)稱性倒置，對(duì)冠心病主要是急性冠狀動(dòng)脈綜合征有預(yù)測(cè)價(jià)值。在持續(xù)性組中，總體上T波形態(tài)在冠心病組與非冠心病組間差異無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，當(dāng)心電圖未提示左心室肥大時(shí)，倒置T波對(duì)稱性組冠心病占85.7%，與非冠心病差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故心電圖沒有左心室肥厚時(shí)，如存在持續(xù)性對(duì)稱的巨大倒置T波對(duì)冠心病亦有診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值。

    3　討論

    一般認(rèn)為，心電圖巨大倒置T波對(duì)冠心病有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，本文對(duì)倒置T波的分析也支持這個(gè)觀點(diǎn)。但是，其他一些心外疾病如蛛網(wǎng)膜下腔出血、電解質(zhì)紊亂、急性肺栓塞，甚至藥物影響等均可出現(xiàn)巨大倒置T波，特別在心肌病尤其是肥厚型心肌病中亦很常見。故臨床醫(yī)師正確分析巨大倒置T波的臨床價(jià)值，有時(shí)比較困難。

    本文的研究發(fā)現(xiàn)，巨大倒置T波多見于冠心?。ú环€(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、愈合期/陳舊期心肌梗死、缺血性心肌?。┖头屎裥托募〔。ㄌ貏e是心尖肥厚型心肌?。?，此外還可以見于高血壓心臟病、擴(kuò)張型心肌病、出血性腦卒中、Takotsubo心肌病等。近年來有報(bào)道在Takotsubo心肌病中亦可以見到巨大倒置T波，本文結(jié)果也與報(bào)道相符。心電圖巨大倒置T波形成的機(jī)制尚不十分清楚。有的學(xué)者認(rèn)為在急性心肌梗死的急性期出現(xiàn)可能提示尚有存活的心肌，或心肌缺血程度不同導(dǎo)致復(fù)極化梯度增大，在心肌缺血恢復(fù)期可能與動(dòng)作電位的長(zhǎng)短有關(guān)。而心尖肥厚型心肌病巨大倒置T波的出現(xiàn)是由于肥大的心尖部心肌細(xì)胞復(fù)極過程延遲所致，這種T波可持續(xù)存在，但有時(shí)候經(jīng)過很長(zhǎng)時(shí)間后T波消失，可能是肥厚的心尖部心肌發(fā)生了變性所致。

    Takotsubo心肌病則主要發(fā)生在情緒激動(dòng)或壓力大的婦女，心電圖改變?cè)诩毙云跒閂4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高更常見，也可以有V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，這些改變可能僅僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，ST段就恢復(fù)正常，隨后出現(xiàn)V1-V6，I和avL導(dǎo)聯(lián)巨大倒置T波并持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。出血性腦卒中引起巨大倒置T波改變，主要是指蛛網(wǎng)膜下腔出血所致顱內(nèi)高壓，心電圖出現(xiàn)ST-T等異常改變發(fā)生率比較高，發(fā)生率最高的是伴有QT間期延長(zhǎng)的巨大倒置T波，通常出現(xiàn)在I、avL及左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)，以胸導(dǎo)聯(lián)V3、V4、V5最明顯，最深達(dá)1.5mV。臨床數(shù)據(jù)表明，交感神經(jīng)過度興奮的多種情況可引起巨大倒置的T波。這些涉及顱腦自主神經(jīng)損傷的疾病常伴有交感神經(jīng)的過度興奮，以及大量的交感胺釋放入血，進(jìn)一步形成體內(nèi)的兒茶酚胺風(fēng)暴。過量的兒茶酚胺刺激下丘腦星狀交感神經(jīng)節(jié)，引起T波的改變及QT間期的顯著延長(zhǎng)，過量的兒茶酚胺還可以直接作用心室肌，使心肌復(fù)極過程明顯受到影響。

    在臨床我們?cè)\斷與巨大倒置T波相關(guān)疾病時(shí)，本文發(fā)現(xiàn)持續(xù)性形態(tài)對(duì)稱巨大倒置T波且無左室肥大或一過性形態(tài)對(duì)稱巨大倒置T波對(duì)冠心病尤其是急性冠狀動(dòng)脈綜合征有預(yù)測(cè)和臨床診斷價(jià)值，可能有一定幫助。當(dāng)然，臨床上還有一些疾病也可能引起巨大倒置T波，一定要結(jié)合具體臨床狀況，其規(guī)律和特點(diǎn)有待我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)和探討。