心力衰竭除經(jīng)典的藥物治療外，非藥物治療在迅速發(fā)展。近年來(lái)，又一項(xiàng)心力衰竭治療的新技術(shù)悄然問(wèn)世：不應(yīng)期刺激術(shù)。本文重點(diǎn)介紹心力衰竭非藥物治療的新技術(shù)：不應(yīng)期刺激術(shù)。

    1 定義

    不應(yīng)期刺激術(shù)又稱心臟收縮力調(diào)制術(shù)（cardiac contractility modulation，CCM），是在心室一次正常除極（QRS波）后的有效不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放具有一定能量的脈沖刺激，該刺激并不起搏心臟，而能提高心肌收縮力，進(jìn)而治療心力衰竭。

    這是近幾年提出的調(diào)制心肌收縮力的新理念與新技術(shù)。2004年，《歐洲心臟病雜志》發(fā)表了第一個(gè)該技術(shù)的多中心臨床研究的結(jié)果，證實(shí)其能明顯改善心力衰竭患者的心功能，這一研究結(jié)果大大激發(fā)了臨床醫(yī)生對(duì)這一治療新技術(shù)的渴望，并使相關(guān)臨床研究逐漸增加。

    2 技術(shù)與方法

    不應(yīng)期刺激術(shù)中的刺激器與電極導(dǎo)線的植入技術(shù)與右室起搏技術(shù)相似。

    2.1 刺激器

    感知R波后30 ms（心室有效不應(yīng)期內(nèi)）發(fā)放較強(qiáng)的心室刺激脈沖，脈沖電壓7～10 V，脈寬5～20 ms（該強(qiáng)度是起搏器脈沖強(qiáng)度的25～30倍，起搏器輸出電壓3 V，脈寬0.4 ms），刺激器每日工作數(shù)小時(shí)，由于發(fā)放的是高能量電刺激，電能消耗快，所以刺激器的電池僅能應(yīng)用1年左右，需要配備體外充電系統(tǒng)。

    2.2 電極導(dǎo)線植入

    植入時(shí)首先經(jīng)周圍靜脈入路在右心室植入一根雙極刺激電極導(dǎo)管，并與刺激器相連。不應(yīng)期刺激術(shù)電極導(dǎo)線植入的最佳刺激部位依次是右心室流出道、右心室心尖部、右心室游離壁。當(dāng)患者需要同時(shí)植入常規(guī)右室起搏電極導(dǎo)線時(shí)，兩根電極導(dǎo)線頭端應(yīng)該相距2 cm以上。

    3 治療機(jī)制

    不應(yīng)期刺激術(shù)治療心力衰竭的有效機(jī)制尚不明確，從犬模型的研究發(fā)現(xiàn)，在心室有效不應(yīng)期給予高能量的電刺激，急性期和慢性期均使心室收縮功能明顯升高。在離體的心肌細(xì)胞，不應(yīng)期電刺激可使心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的時(shí)程延長(zhǎng)，細(xì)胞收縮力增強(qiáng)。

    研究證實(shí)，不應(yīng)期刺激可使細(xì)胞的鈣內(nèi)流增加，延長(zhǎng)動(dòng)作電位的平臺(tái)期。細(xì)胞鈣內(nèi)流增加的途徑：（1）L型鈣通道激活；（2）鈉?鈣交換增加；（3）肌漿網(wǎng)內(nèi)的鈣釋放增加。

    一般認(rèn)為，心臟電與機(jī)械收縮的耦聯(lián)間期為50 ms，而耦聯(lián)因子為鈣離子，不應(yīng)期刺激術(shù)發(fā)放的電脈沖正是在該間期內(nèi)（R波后30 ms）發(fā)放。因此，這一強(qiáng)刺激能夠加強(qiáng)電機(jī)械的轉(zhuǎn)換過(guò)程，使心肌收縮力提高。

    4 臨床評(píng)價(jià)

    相繼問(wèn)世的不應(yīng)期刺激術(shù)治療心力衰竭的臨床報(bào)告令人鼓舞，2002年P(guān)oppone報(bào)道了18例心力衰竭患者接受不應(yīng)期刺激治療的結(jié)果：
    （1）治療后dp/dtmax增加，室壁收縮運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，尤其靠近刺激電極鄰近部位的心肌更為明顯；
    （2）左、右室單獨(dú)行不應(yīng)期刺激術(shù)對(duì)提高心肌收縮力的程度無(wú)差異；
    （3）雙室不應(yīng)期刺激術(shù)的治療對(duì)提高心肌dp/dtmax的作用優(yōu)于CRT。
    （4）無(wú)致心律失常作用。

    2004年公布了第一個(gè)多中心研究結(jié)果：患者均為藥物難治性心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)， LVEF值≤35%，QRS波時(shí)限<140 ms。治療8周后（1）心功能分級(jí)明顯改善；（2）LVEF值由22%±7%升至28%±8%，（3）心臟明顯縮小。

    2008年Europace發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果更為令人振奮， 16例CRT后臨床療效不佳的心力衰竭患者再實(shí)施不應(yīng)期刺激術(shù)，平均隨訪（147±80） d，結(jié)果心功能NYHA分級(jí)由3.4降為2.8，LVEF值由27.3%±5%升至31.1%±6%,3例猝死，CRT與不應(yīng)期刺激治療未發(fā)生干擾，結(jié)論為CRT療效不佳的心力衰竭患者可行不應(yīng)期刺激治療，并可能有進(jìn)一步療效。

    上述研究表明：不應(yīng)期刺激治療心力衰竭的療效肯定，無(wú)明顯致心律失常作用，常見(jiàn)的不良反應(yīng)是膈肌刺激（10%左右），通過(guò)調(diào)整電極導(dǎo)線的位置可降低其發(fā)生率。

    5 展望

    動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和小樣本臨床研究結(jié)果均證實(shí)不應(yīng)期刺激術(shù)通過(guò)調(diào)制心肌收縮性進(jìn)而能改善心臟的收縮功能。但還需更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究，以評(píng)價(jià)其療效和安全性。