翻閱《太平惠民和劑局方》時,在“治小兒諸疾”中注意到一張方劑,即惺惺散:“治小兒風熱瘡疹,傷寒時氣,頭痛壯熱,目澀多睡,咳嗽喘粗,鼻塞清涕。瓜蔞根,人參,細辛(去葉),茯苓(去皮),白術,甘草(炙),桔梗,各一兩半。右件同杵,羅為末,每服一錢,水一小盞,入薄荷三葉,同煎至四分,溫服。如要和氣,即入生姜煎服,不計時。”本方治療外感傷寒時氣,壯熱咳喘鼻塞,竟然用四君子湯加味,值得體會。
曾治患兒魏某,男,3歲。2011年3月8日初診。7日下午開始咳嗽、聲嘶,晚上發(fā)熱,服用解熱鎮(zhèn)痛藥后汗出熱退,今上午又有發(fā)熱。納食減少,口氣重,7日大便1次。舌質(zhì)紅,舌苔薄白,脈弦數(shù)。證屬風熱犯及肺系,治以疏風清熱,調(diào)和肺胃,方用麻杏石甘湯加減。處方:生麻黃1克,炒杏仁4克,生石膏(同煎)12克,桔梗4克,炒萊菔子6克,牛蒡子4克,連翹6克,蟬衣4克,焦山楂9克,生甘草1克。2劑,水煎服。
3月10日二診:患兒聲嘶已解,但發(fā)熱持續(xù),咳嗽不減,有痰,納食欠佳,昨日至今未大便。精神欠佳。查血細胞分析示白細胞3.6×109/L。舌質(zhì)紅,舌苔白,脈細弦。證屬痰熱壅滯,脾氣虛餒。治以清化痰熱,益氣運脾。方用六君子湯合調(diào)胃承氣湯加減。處方:黨參4克,生白術4克,茯苓4克,姜半夏4克,陳皮4克,柴胡6克,蟬衣6克,酒軍(后下)6克,芒硝(分沖)4克,炒萊菔子6克,桔梗4克,生甘草1克。2劑,水煎服。
3月13日三診:服上方第一劑,當晚退熱。現(xiàn)納食尚欠佳,有少許咳嗽,仍有痰,精神好轉(zhuǎn),大便正常。舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,脈細緩。邪實已去,胃納未復,治以和胃化痰善后。方用二陳湯加減。處方:姜半夏4克,陳皮4克,茯苓4克,桔梗4克,炒杏仁4克,雞內(nèi)金6克,浙貝母4克,全瓜蔞6克,炙甘草1克。4劑,水煎服。
藥后患兒納好便調(diào),無不適,停藥。
本病屬常見病,發(fā)病僅1日,當一診即愈。不期患兒藥后不愈反重,也許和處方欠妥有關,也許和患兒體質(zhì)及病情、攝養(yǎng)有關。不論原因為何,二診時患兒發(fā)熱、咳嗽不減,反增不食、不便、精神差。邪實、正虛俱顯,攻邪則正氣不支,扶正則邪實更甚,迫不得已攻補兼施。處方為六君子湯合方加味,但實際上為四君子湯合二陳湯合調(diào)胃承氣湯加減。四君子湯補氣健脾,合二陳湯以開胃進食;二陳湯化痰調(diào)氣,合調(diào)胃承氣湯以清瀉痰熱。小兒病證單純,方證合拍,見效亦捷。
小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,變證極易。二診時如不能及時使用四君子湯,而是先治邪實,或清或瀉,或轉(zhuǎn)而改用靜滴抗生素,極易引發(fā)危重變證。
筆者明白本案絕非佳作,之所以不惜獻丑實錄于此,主要想說明二診轉(zhuǎn)方時加用四君子湯的重要性。
曾經(jīng)在讀書筆記里寫下這么一句話:“治療虛證,要注意邪實,先治邪實;治療實證,要注意正虛,先護正虛。”
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