是不是新生兒驚厥,新生兒驚厥的診治進(jìn)展?
2019-07-20 10:48
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來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者:孫士禮
責(zé)任編輯:IIYI編輯部
[導(dǎo)讀] 新生兒驚厥是新生兒疾病常見(jiàn)癥狀之一,病因眾多。臨床表現(xiàn)變化多端,常無(wú)規(guī)律。微小發(fā)作型是新生兒期最常見(jiàn)的驚厥表現(xiàn)形式,給臨床診斷帶來(lái)困難。借助輔助檢查,積極尋找病因是臨床診斷的前提。其治療原則是確診驚厥后應(yīng)給予積極抗驚厥治療,并按照先難后易、先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)邏輯順序?qū)ふ也∫?,明確病因后調(diào)整治療計(jì)劃。
驚厥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮的一種癥狀,表現(xiàn)為骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮[1]。新生兒驚厥是新生兒疾病常見(jiàn)癥狀之一,病因復(fù)雜,病死率高,需要迅速地診斷和處理。茲復(fù)習(xí)文獻(xiàn),對(duì)其診斷與治療問(wèn)題作一概述。
一、驚厥原因
新生兒驚厥病因眾多。根據(jù)發(fā)病日齡推測(cè)病因[2-4],生后3d發(fā)病者主要由產(chǎn)傷,缺氧,顱內(nèi)出血引起,占86.7%[2];有新生兒家族史者,應(yīng)想到新生兒良性家族性驚厥[4];生后4~7d發(fā)病者多由低血鈣,膽紅素腦病等代謝紊亂引起;1周后發(fā)病者多由感染性疾病引起。
二、臨床特點(diǎn)
臨床表現(xiàn)變化多端,常無(wú)規(guī)律。按驚厥發(fā)作形式分為五類(lèi)[1]:微小型、強(qiáng)直型、多灶性陣攣型、局灶性陣攣型、肌陣攣型。相當(dāng)一部分病例,尤其早產(chǎn)兒,常為微小型發(fā)作,使臨床診治帶來(lái)困難,應(yīng)把臨床表現(xiàn)的"顫抖"與驚厥發(fā)作區(qū)別開(kāi)。微小發(fā)作型是新生兒期最常見(jiàn)的驚厥表現(xiàn)形式,發(fā)作時(shí)抽搐細(xì)微,局限而隱晦,有時(shí)難以與足月新生兒的正常活動(dòng)區(qū)別,密切觀察密切觀察病情變化,仔細(xì)區(qū)別正常與驚厥發(fā)作的細(xì)微變化。有文獻(xiàn)報(bào)告包括以下表現(xiàn)[3]:
①面、口舌的異常動(dòng)作:眼皮顫動(dòng),反復(fù)眨眼,皺眉、面肌抽動(dòng)、咀嚼,吸吮,厥嘴,伸舌吞咽,打哈欠;
②眼部異常運(yùn)動(dòng):凝視,眼球上翻,眼球偏向一側(cè)并固定,眼球震顫;
③四肢異常運(yùn)動(dòng):上肢劃船樣、擊鼓樣、游泳樣動(dòng)作,下肢踏步樣、踩自行車(chē)樣動(dòng)作,肢體的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);
④植物神經(jīng)性發(fā)作。
三、診斷線索
新生兒驚厥不是獨(dú)立的疾病。故對(duì)于新生兒驚厥的診斷要注意以下幾點(diǎn):
1.臨床必須明確是否存在驚厥?新生兒驚厥臨床表現(xiàn)在許多方面與兒童驚厥不同,臨床表現(xiàn)極不典型,要明確是否為驚厥發(fā)作,有時(shí)十分困難。這就要求我們從病史、查體中尋找診斷線索:仔細(xì)詢(xún)問(wèn)出生史、母親懷孕史、喂養(yǎng)史、家族史;仔細(xì)檢查有無(wú)畸形、創(chuàng)傷、皮膚損害或異常氣味、神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括準(zhǔn)確描述驚厥臨床特征,新生兒精神狀態(tài),顱腦神經(jīng)檢查,發(fā)作期間的活動(dòng)、肌張力、原始反射和深淺反射。
2.借助輔助檢查,積極尋找病因是臨床診斷的前提。
①病因診斷
有綜述文獻(xiàn)[5]根據(jù)新生兒的病因流行病學(xué)特點(diǎn),提出了尋找病因的邏輯順序,供參考:
初選一線檢查:包括血氧定量、紅細(xì)胞壓積、血清鈣、血清鈉、血清鎂、血PH值、腰椎穿刺、血培養(yǎng)、頭顱彩超、腦電圖;
次選第二線檢查:包括磁共振或CT、母親和新生兒地標(biāo)本(尿、頭發(fā)、大便)中的藥物濫用檢測(cè)、病原學(xué)(病毒和其它感染的標(biāo)本檢查)檢測(cè)、遺傳代謝方面的檢查、試驗(yàn)性吡哆醇治療等。
②腦電生理診斷
由于新生兒腦發(fā)育不成熟,在腦電生理診斷方面差異較大。臨床已經(jīng)發(fā)現(xiàn)許多腦電圖表現(xiàn)的驚厥與臨床無(wú)相關(guān)性,存在腦電-臨床分離現(xiàn)象[4]。目前,長(zhǎng)程視頻腦電圖檢測(cè)可以同步記錄到患兒即時(shí)驚厥發(fā)作表現(xiàn),能夠發(fā)現(xiàn)驚厥腦電發(fā)作與臨床發(fā)作之間的關(guān)系,并有助于鑒別類(lèi)似腦電發(fā)作的偽跡,成為新生兒驚厥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。
③影像學(xué)診斷
根據(jù)減創(chuàng)原則,頭顱超聲或腦磁共振為首選。CT對(duì)于新生兒腦損傷的確診不如頭顱磁共振敏感,而且存在輻射損害。除非考慮顱內(nèi)出血時(shí),需要外科干預(yù),才給予頭顱CT檢查。影像學(xué)檢查對(duì)于缺血缺氧性腦病先天性代謝性疾病、腦發(fā)育異常、腦卒中等均有一定的診斷價(jià)值和臨床意義。
④實(shí)驗(yàn)室檢查診斷
實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括包括血液、尿液、腦脊液等檢查。首先懷疑新生兒驚厥時(shí)應(yīng)立即除外并糾正的危害因素,血糖、血鈣、血鎂等生化檢查必不可少;其次是為了盡可能減少腦損傷的進(jìn)行性發(fā)展并能糾正的危害因素,包括病原學(xué)檢測(cè)、先天性代謝內(nèi)分泌性疾病篩查、細(xì)胞分子遺傳學(xué)技術(shù)、藥物濫用檢測(cè)等。最后考慮少見(jiàn)家族性良性疾病篩查,比如家族性良性新生兒驚厥等。
⑤試驗(yàn)性診斷:試驗(yàn)性吡哆醇治療對(duì)于先天性吡哆醇依賴(lài)性癲癇有一定的診斷指導(dǎo)意義。有條件者,給予ALDH7A1基因定位更有意義。
四、治療策略
新生兒驚厥治療原則是確診驚厥后應(yīng)給予積極抗驚厥治療,防止大腦繼發(fā)性損害進(jìn)行性發(fā)展,并按照上述邏輯順序?qū)ふ也∫?,明確病因后調(diào)整治療計(jì)劃。
1.合理的抗驚厥用藥方案有利于改善新生兒預(yù)后。
①巴比妥仍是新生兒驚厥的首選方案和一線用藥。用法[1]:巴比妥負(fù)荷量20-30mg/kg。首次10-15mg/kg,靜注,如未止驚,每隔10-15分加注5mg/kg,直至驚厥停止,維持量為3-5mg/kg。
②苯妥英鈉為二線用藥。用法[1]:負(fù)荷量20mg/kg,分次給予,首次10mg/kg靜注,如未止驚,每隔10-15分加注5mg/kg,直至驚厥停止,維持量為5mg/kg。
③苯二氮卓類(lèi)藥物(地西泮為代表)引起抗驚厥作用持續(xù)時(shí)間短,心肺作用抑制作用明顯,目前很少應(yīng)用。用法[1]:每次0.3-0.5mg/kg,靜注,從小劑量開(kāi)始,無(wú)效逐漸加量。最大不超過(guò)1mg/kg。值得注意的是,目前多種抗驚厥藥物在新生兒中應(yīng)用屬于超說(shuō)明書(shū)使用,需要獲得倫理的審核,加強(qiáng)溝通與交流,向患兒家長(zhǎng)交代由此帶來(lái)的利益和風(fēng)險(xiǎn),爭(zhēng)取患兒父母同意。在權(quán)衡利弊的情況下使用,并密切觀察使用期間的不良反應(yīng)和相互作用。
④副醛(三聚乙醛)灌腸常作為最后的選擇。
⑤新型抗驚厥藥物的應(yīng)用是近年來(lái)發(fā)展的一個(gè)總趨勢(shì)。左乙拉西坦是一種新型抗癲癇藥,具有神經(jīng)保護(hù)作用,在兒童和成人中應(yīng)用較多,而且也很安全,但在新生兒患者中目前缺乏大樣本RCT研究;布美他尼作為治療新生兒驚厥添加劑,并不能改善驚厥控制的情況,初步研究發(fā)現(xiàn)該藥有脫水、電解質(zhì)紊亂及耳毒性;托吡酯是一個(gè)較有前途的藥物,初步研究發(fā)現(xiàn),該藥除了抗驚厥作用外,還在新生兒腦損傷動(dòng)物模型中顯示出神經(jīng)保護(hù)作用,在腦發(fā)育或加速細(xì)胞凋亡方面無(wú)損傷效應(yīng)[4]。新型抗驚厥藥物療效判別眾說(shuō)紛紜,在新生兒患者中評(píng)價(jià)其安全性和如何規(guī)范應(yīng)用,仍是臨床面臨的難題。新型抗驚厥藥物治療及監(jiān)測(cè)療效、何時(shí)停藥,安全性如何?藥物相互作用以及不良反應(yīng)、后遺效應(yīng)等,均有待大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究。
2.分門(mén)別類(lèi),區(qū)別對(duì)待。新生兒良性家族性驚厥大多數(shù)預(yù)后良好,多認(rèn)為不需要積極抗驚厥治療;對(duì)于微小型發(fā)作類(lèi)型,一般選用單藥即可控制;其它類(lèi)型,建議序貫用藥:苯巴比妥經(jīng)維持用藥仍未止驚,可改用苯妥英鈉;應(yīng)用地西泮止驚后可以苯巴比妥維持;應(yīng)用推薦藥物無(wú)效者,可使用新型抗驚厥藥物。盡量為患兒提供高質(zhì)量治療方案,以達(dá)到臨床滿(mǎn)意療效。
3.病因治療針對(duì)不同病因靶點(diǎn)給予有針對(duì)性對(duì)因干預(yù)是治療新生兒驚厥的根本措施。亦不可忽視。
五、小結(jié)
新生兒驚厥是新生兒疾病常見(jiàn)癥狀之一,病因眾多。臨床表現(xiàn)變化多端,常無(wú)規(guī)律。微小發(fā)作型是新生兒期最常見(jiàn)的驚厥表現(xiàn)形式,給臨床診斷帶來(lái)困難。借助輔助檢查,積極尋找病因是臨床診斷的前提。其治療原則是確診驚厥后應(yīng)給予積極抗驚厥治療,并按照先難后易、先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)邏輯順序?qū)ふ也∫?,明確病因后調(diào)整治療計(jì)劃。盡量為患兒提供高質(zhì)量治療方案,達(dá)到臨床最佳療效是我們兒科醫(yī)師不懈努力的治療方向。
參考文獻(xiàn)
[1]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).第4版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:260-263
[2]余紅.新生兒驚厥274例病因分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,6(23):4626-4627
[3]李保華,常文華.哈薩克族新生兒驚厥108例原因分析.基層醫(yī)學(xué)論壇,2008,12(3月中旬刊):223-224
[4]馬思敏,楊琳,周文浩.新生兒驚厥診斷和治療進(jìn)展.中國(guó)循證兒科雜志,2015,10(2):126-135
[5]郭慶輝,王紀(jì)文.新生兒驚厥的診斷和治療新進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué).婦幼保健分冊(cè),2004,15(6):324-326
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