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新生兒細菌性腦炎診斷思考

2018-09-20 09:15 閱讀:7333 來源:愛愛醫(yī) 作者:孫士禮 責任編輯:點滴管
[導讀] 新生兒細菌性腦炎又稱化膿性腦炎,是兒科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。隨著疫苗的接種和對本報診斷治療水平的不斷提高,發(fā)病率和病死率明顯下降。
新生兒細菌性腦炎又稱化膿性腦炎,是兒科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。隨著疫苗的接種和對本報診斷治療水平的不斷提高,發(fā)病率和病死率明顯下降[1]。由于患病新生兒不同于其他年齡,臨床表現(xiàn)很不典型,顱內(nèi)壓增高征出現(xiàn)較晚,又常缺乏腦膜**征,故該病早期診斷十分困難。下面分享1例病例,并結(jié)合病例討論新生兒細菌性腦炎的診斷。

[病例分享]

患兒,男,20天。

主訴:生后20天,發(fā)熱2天(其母代述)。

現(xiàn)病史:患兒系G1P1,妊娠39+2周順產(chǎn)出生。生時無窒息,無紫紺,無臍帶繞頸,出生時體重3.72kg。生后母乳喂養(yǎng)。2天前因其母感冒發(fā)熱,密切接觸后而發(fā)現(xiàn)患兒也出現(xiàn)發(fā)熱,面色潮紅,哭鬧不安,無咳嗽流涕癥狀,無腹瀉、嘔吐,病后,在家觀察不見好轉(zhuǎn),急來我院就診,門診完善血常規(guī)+CRP+SAA+PCT檢查后,遂收入我科住院治療?;純鹤园l(fā)病以來吃奶少,精神不振,大小便無異常。

既往史:同現(xiàn)病史。

個人史:已接種卡介苗和乙肝疫苗第一針。

家族史:父母健康,非近親婚配。家族中否認有傳染病及遺傳病史記載。其母孕期健康。近期有感冒和患兒密切接觸史。

新生兒細菌性腦炎診斷思考

圖片來源:123RF

體檢:T:39℃P:136次/分R:30次/分BP:未測WT:4.5kg。男性患兒,新生兒貌,發(fā)育正常,營養(yǎng)一般。**反應(yīng)可。精神不振。查體欠合作,全身皮膚、粘膜無黃染。皮膚彈性良好。無皮疹及出血點,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常,前囟平軟。眼瞼無水腫,結(jié)膜無充血,鞏膜黃染明顯,角膜無潰瘍,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在。鼻未見異常分泌物。雙側(cè)耳廓無畸形,外耳道未見異常分泌物??诖阶辖C,口腔粘膜光滑,咽部充血不著,增殖體無腫大。頸部對稱,軟,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對稱,無畸形,三凹征陰性。雙側(cè)呼吸運動對稱,無胸膜摩擦音。雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無隆起,心律136次/分,心音有力,律齊,心前區(qū)未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆,兩側(cè)對稱,未見胃腸蠕動波,臍帶已脫,臍輪紅,臍窩內(nèi)可見少許膿性分泌物。腹軟,肝右肋下0.5cm,劍突下1.5cm,脾左肋下未觸及,腸鳴音正常。**及外生殖器未見異常。脊柱、四肢無畸形,四肢肌張力正常。吸吮反射、覓食反射、吞咽反射及擁抱反射能正常引出。

輔助檢查:血常規(guī):血RT:WBC:19.6×10^9/L,N:60.54%,L:35.84%,Hb:174g/L,PLT:443×10^9/L;hsCRP:30.2mg/l;SAA:>500mg/L;PCT:0.5ng/ml;隨機血糖:4.20mmol/l;尿常規(guī)、糞便常規(guī)均無異常。

初步診斷:新生兒臍炎,膿毒癥。

住院經(jīng)過:入院后給予積極抗感染,對癥支持治療5天,患兒體溫不退,在38.5°C-40°C之間,住院觀察發(fā)現(xiàn),患兒發(fā)熱伴畏寒、寒顫,食欲差,精神萎靡,無嘔吐、咳嗽等表現(xiàn),查體:前囟平坦,無緊張,頸無抵抗感,心肺(-),臍帶感染灶好轉(zhuǎn),神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。鑒于治療效果不好,與其家人溝通交流后,轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

[后記]

患兒轉(zhuǎn)市級醫(yī)院進一步檢查腦脊液,確診為新生兒細菌性腦炎。經(jīng)規(guī)范抗感染治療,共住院21天,痊愈出院。最后診斷:新生兒臍炎,膿毒癥,新生兒細菌性腦炎。

[討論]

新生兒細菌性腦炎又稱化膿性腦炎,系指出生后4周內(nèi)化膿菌引起的腦膜炎癥。一般認為,新生兒敗血癥中25%合并化膿性腦膜炎。其發(fā)生率約占活產(chǎn)兒的0.2‰-1‰,早產(chǎn)兒可高達3‰[2]。本例病初患有新生兒臍炎、膿毒癥,經(jīng)積極抗感染治療,患兒發(fā)熱不退,盡管沒有典型癥狀與體征,也應(yīng)該想到細菌性腦炎的可能。這是因為本例有發(fā)生細菌性腦膜炎的基礎(chǔ)疾病條件。新生兒細菌性腦炎臨床上沒有典型癥狀與體征,與新生兒解剖學特點有關(guān)。新生兒時期,由于前囟、后囟及顱骨骨縫未閉,顱骨較其他年齡組易于分離,所以嘔吐、前囟隆起或飽滿(20%-30%)等高顱壓表現(xiàn)出現(xiàn)較晚或不明顯,新生兒頸肌發(fā)育很差,頸強直甚少見(10%-20%)[2]。當臨床診斷時,需綜合考慮新生兒特殊生理特點,以免誤漏診。

臨床延遲診斷,危害較大。雖然應(yīng)用抗生素細菌性腦炎患兒死亡率明顯下降,但致殘率卻較高。文獻[3]認為,神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率占存活兒的1/3。神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生除與疾病本身有關(guān)外,與延遲診斷不無聯(lián)系。在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥中,腦積水是化膿性腦炎常見的嚴重并發(fā)癥,而且患兒的發(fā)病年齡段主要集中在12個月以內(nèi)[4]。另有研究表明[5],化膿性腦膜炎并發(fā)癥發(fā)生率在不同年齡組間有明顯差別。年齡越小,越容易并發(fā)腦積水,尤其是新生兒。值得引起臨床醫(yī)生的重視。

目前,腦脊液檢查仍是診斷與指導治療的必要手段。腰椎穿刺術(shù)(腰穿)對于細菌性腦膜炎的診斷至關(guān)重要,不僅能夠明確診斷而且可以明確致病菌,從而合理選用敏感抗生素。臨床表現(xiàn)及實驗室檢查提示膿毒癥者,需進行腰椎穿刺檢查腦脊液。對于新生兒,目前還沒有數(shù)據(jù)指導腰穿前的輔助檢查應(yīng)用。新生兒細菌性腦炎腦脊液檢查及結(jié)果判斷可參考北京大學第一醫(yī)院組織有關(guān)專家共識。該共識意見有以下兩種情況[6]

1.腦脊液常規(guī)及生化檢查:感染革蘭陰性菌者腦脊液白細胞數(shù)通常高于感染革蘭陽性菌者。腦脊液白細胞數(shù)>21/mm3診斷細菌性腦膜炎的敏感性和特異性均為80%(正常新生兒腦脊液平均白細胞數(shù)<10/mm3。細菌性腦膜炎患兒的腦脊液蛋白升高,早產(chǎn)兒>1.5g/L,足月兒>1.0g/L;腦脊液葡萄糖含量降低,早產(chǎn)兒<1.1mmol/L,足月兒<1.7mmol/L,腦脊液葡萄糖含量對于診斷細菌性腦膜炎敏感性、特異性較高。

2.復查腦脊液:抗感染治療48h后應(yīng)復查腦脊液,觀察療效。如果選擇了敏感抗生素,復查的腦脊液細菌培養(yǎng)可轉(zhuǎn)陰,繼續(xù)原治療。若培養(yǎng)陽性,則根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥,選擇敏感抗生素。

上述意見,對于診斷與指導治療新生兒細菌性腦炎具有十分重要的實踐意義。可供臨床醫(yī)生參照執(zhí)行,應(yīng)用中有待進一步加以完善。

參考文獻
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[2]余加林,吳仕孝.化膿性腦膜炎//邵曉梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學.北京:第4版.人民衛(wèi)生出版社,2015:347-351
[3]樊尋梅,周永濤?;撔阅X膜炎//胡亞美,江載芳.褚福堂實用兒科學.北京:第7版.人民衛(wèi)生出版社,2005:912-926
[4]霍亮,姜春穎,危玉穎,等.兒童化膿性腦膜炎257例合并腦積水臨床研究.中國實用兒科臨床雜志,2018,33(7):532-537
[5]NamaniSA,KociBM,MilenkovicZ,etal.Earlyneurologiccomplicationsandlong-termSequelaechildhoodbacterialmeningitisinalimited-resourcecountry(Kosovo).ChildsNervSyst.2013,29(2):275-280
[6]曹云,程國強,侯新琳,等.新生兒細菌性腦膜炎病因、診斷與治療.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志.2016,19(12):881-884.


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