對于感音神經性聾、手術效果不佳的傳導性聾及混合性聾的治療一直是研究的熱點。中耳病變如膽脂瘤、鼓室硬化、耳硬化癥等，可引起聽骨鏈的中斷或固定，先天性外耳道閉鎖和中耳畸形均可導致傳導性聾。隨著耳顯微外科的發(fā)展，鼓室成形、中耳重建手術和聽骨鏈成形術是治療傳導性聾較成熟的方法，大部分患者聽力提高明顯，但由于各種原因部分患者術后效果尤其是遠期效果并不是很理想。先天性外耳道閉鎖和中耳畸形患者術后的外耳道再閉鎖或狹窄的并發(fā)癥很常見，使得殘余聽力下降。

    傳統(tǒng)助聽器仍然是上述患者最為常見的康復方法，但傳統(tǒng)助聽器有很多局限性，為滿足不同耳聾患者的需求，除了傳統(tǒng)的產聲式助聽器外，其他類型的助聽裝置，特別是各種植入性助聽裝置的研發(fā)和應用也備受患者和醫(yī)師關注。

    目前植入式助聽裝置有人工中耳助聽器——振動聲橋（vibrant soundbridge，VSB）、骨錨式助聽器（BAHA）、人工耳蝸、電子聽性腦干等。本文重點介紹部分植入式中耳助聽器——振動聲橋。

    一、發(fā)展史

    VSB是目前市場上惟一既有美國又有歐洲FDA認可的中耳植入式助聽器，是目前國際上最成功的助聽植入設備之一，最早是為雙耳中度到重度性聾患者設計的。中耳植入式助聽器雛形產生于1935年，Symphonix公司于1994開始研制開發(fā)部分植入式中耳助聽器VSB，是首種常規(guī)用于臨床的植入式助聽裝置，1998年VSB開始在歐洲投入臨床使用，2000年8月開始在美國投入臨床使用。

    VSB根據其振動器的工作原理不同分為壓電式和電磁式人工中耳兩大類。前者是將電信號導入壓電式晶體，促使其體積變化而產生振動，后者是電信號轉化為電磁場而驅動附著于聽骨鏈上的磁鐵產生振動。VSB根據植入方法亦可分為全部植入式、部分植入式兩大類。

    二、構成及工作原理

    VSB包括兩個部分：一是外置部分聲音處理器（audio processor，AP）；二是內植部分人工振動聽骨植入器，又名振動人工聽小骨（vibrating ossicular replacement prosthesis，VORP），主要由內部線圈、導線、飄浮傳感器（floating mass transducer，F(xiàn)MT）等構成。奧地利MEDEL公司制造的VSB是由浮動換能器、導線和一個內部接收器組成。其中浮動換能器是由電磁線圈內包含一塊慣性磁鐵構成的電磁轉換器，其結構由鈦質小條連接。VSB外置部分包括擴音器、語言處理器和發(fā)射器。發(fā)射器是將信號和聲波傳到植入接收器的裝置。

    VSB屬于振動式助聽器，傳聲器接收外界聲音，AP將聲能轉化為電能，經過接在電池上的電路將電脈沖放大，當電流通過時被激活的電磁轉換器使其振動，產生一種慣性的振動。VORP振動直接驅動于中耳聽骨鏈或圓窗膜，之后直接高效傳遞到內耳的淋巴液，使淋巴液振動，從而刺激聽覺末梢感受器產生聽覺，達到提高聽力的目的。

    三、適應癥和禁忌證

    VSB植入適應癥：
    （1）中度至重度感音神經性聾患者，VSB適用有效的上限可達80～85 dB。最好的適應癥是全頻聽力下降，高頻比低頻損失重；隨著研究的深入，VSB的適應癥不斷擴展，也可用于輕度、中度直到重度傳導性聾，包括鼓室成形術未成功的患者、手術療效欠佳的耳硬化癥和慢性化膿性中耳炎（含膽脂瘤型中耳炎），以及先天性外耳道閉鎖等傳導性聾。
    （2）混合型聾氣骨導差≤10 dB；部分學者認為可≤15 dB。
    （3）言語識別率在50%以上。
    （4）近兩年來聽力波動≤15 dB。
    （5）因各種原因不適合或不愿意佩戴傳統(tǒng)助聽器，或者助聽器的效果不滿意。
    （6）植入的部位皮膚無異常。
    （7）發(fā)育正常，大腦功能正常，有正確的期望值。
    （8）全身情況能耐受手術。
    （9）無蝸后病變。

    禁忌證：蝸后聾或中樞性聾，中耳感染活動期、伴有反復發(fā)作中耳感染的鼓膜穿孔，有過高的期望值等，全身情況不能耐受手術。

    四、手術

    手術方法與目前采用的人工耳蝸植入術基本相同。采取耳后“S”或“C”形切口，將肌皮瓣掀起，暴露乳突皮質骨，行乳突切除輪廓化，開放面隱窩，面隱窩開放要足夠大，便于VSB的換能器通過而進行植入，暴露砧骨長腳和砧鐙關節(jié)以及圓窗龕。VSB早期僅限于中耳結構正常的患者，振動器常常固定在聽骨鏈上，而現(xiàn)在的適應癥發(fā)展到中耳聽骨鏈有缺失的患者，對于中耳疾病造成正常傳導途徑即聽骨鏈到前庭窗的途徑被阻斷時，振動器就需要固定在圓窗，這樣能直接將機械能傳到耳蝸。

    圓窗膜置入需用小金剛鉆磨除蝸窗緣的骨質，充分暴露蝸窗膜后將換能器放在蝸窗膜處。按植入體固定槽大小磨出骨床，將VSB的接收器埋入骨槽中，用線固定；對耳畸形患者進行蝸窗植入時是分期進行的：第一期取自體肋骨作耳模埋在顳部的皮下；第二期是在第一期術后2個月，進行二期立耳的同時，再進行乳突切除術、面隱窩開放術后，再將VSB的換能器放在蝸窗的位置。

    五、療效

    VSB植入使絕大部分患者的聽力和言語識別功能提高。Colletti等報道7例蝸窗植入患者術后氣導聽力提高20～30 dB的占40%以上。骨導聽力提高更為明顯，平均達到15～20 dB近正常水平。術前50%平均語言識別閾值（speech recognition threshold，SRT）需85 dB（70～100 dB），術后平均SRT只需50 dB（30～70 dB），患者的術后語言識別率也明顯提高。有報道的中耳畸形患者術后氣導聽力提高15～30 dB。術前50%平均SRT需65 dB，術后50%平均SRT只需30 dB，語言識別率達80%以上。通過術后氣導和骨導閾值的比較，證明VSB的蝸窗植入方法不但可以改善中耳傳導性損傷的聽力下降，還可以獲得感覺神經損失的補償，即骨導聽力提高?？傊琕SB可在氣導和骨導兩個方面獲得效果。

    Wollenberg等為小耳畸形伴有外耳道閉鎖的患者進行耳廓、中耳重建的同時，應用VSB給予聽力重建，獲得了滿意的效果。

    與傳統(tǒng)助聽器相比，學者們普遍認為無論臨床測試還是患者主觀感受都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)助聽器，佩戴VSB后噪聲環(huán)境下言語識別率、語言的保真度、聽覺舒適度、高頻聽力增益均優(yōu)于傳統(tǒng)助聽器。傳統(tǒng)助聽器的功能是采集、放大聲音并將放大的聲音通過助聽器傳導致外耳道和鼓膜。傳統(tǒng)助聽器在技術上有很大改進，出現(xiàn)調節(jié)方便的數碼助聽器，但仍有一些問題無法解決，有以下局限性：
    （1）助聽器的耳模使很多患者感到外耳道閉塞感，出現(xiàn)堵耳效應；
    （2）高頻聽力增益不足，低頻信號好，高頻信號補償相對較差，患者聽聲音時常有不適感；
    （3）言語聲失真；
    （4）可出現(xiàn)聲反饋現(xiàn)象，出現(xiàn)嘯叫聲；
    （5）由于引流通氣不好，可引起反復發(fā)作的外耳道炎或中耳炎；
    （6）信號噪聲比較差，特別是在噪聲環(huán)境下語言理解差；
    （7）在使用和保存助聽器時造成多種生活不便；
    （8）不能滿足所有感音神經性聾患者的需求；
    （9）部分患者無法佩戴助聽器，如外耳畸形、乳突根治術后等；
    （10）可能影響外觀美容，以年輕人為著。

    VSB優(yōu)點：
    （1）聲音的失真小，因此有更好的音質；
    （2）沒有耳模，外耳道是開放的，耳部無堵塞感，不易引起感染；
    （3）沒有聲反饋作用，不會產生嘯叫；
    （4）對外觀影響小。

    但VSB也有許多不足：
    （1）價格和手術費用相對較高；
    （2）手術植入本身是有創(chuàng)傷治療，有一定的手術風險；
    （3）VSB性能還沒有達到完美；
    （4）適應癥的限制，不能給所有耳聾患者提供滿意的幫助；
    （5）方向辨別受限，放在耳后的麥克風繞過了耳廓和外耳道，沒有方向辨別作用；
    （6）VSB植入后MRI檢查可能會受限；
    （7）植入的電子元件是否能終身使用，是否需要多次手術，仍需要長期觀察研究。

    VSB植入的手術是較安全的手術，并發(fā)癥發(fā)生率較低，包括：
    （1）切口愈合困難，植入體外露；
    （2）聽力無明顯改善；
    （3）聽骨鏈的損傷或砧骨長腳壞死；
    （4）面神經損傷；
    （5）聽力損失加重；
    （6）局部血腫；
    （7）裝置故障；
    （8）MRI檢查時植入體脫位；
    （9）植入后頭痛、耳鳴等。

    2010年5月VSB已開始進入中國市場投入臨床使用，在VSB的應用、療效評估和改進等方面，我們仍有許多工作要做，希望VSB能像人工耳蝸一樣造福中國的耳聾患者。（部分植入式中耳助聽器——振動聲橋 劉軍）