老年髖部骨折患者圍術(shù)期死亡后的反思
2018-10-19 09:00
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來源:愛愛醫(yī)
作者:楊曉銘
責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病,該類患者常伴發(fā)多種并存疾病和并發(fā)癥,麻醉及圍術(shù)期管理不當(dāng)術(shù)后并發(fā)癥及死亡率顯著增加。
病例資料:
患者:男,73歲,80kg,農(nóng)民。因“左側(cè)髖部外傷并疼痛1小時(shí)”急診入院,初步診斷為“左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折”;既往體質(zhì)較差,有高血壓病、糖尿病病史,自述間斷服用降壓藥物,血壓控制欠佳。一直口服降糖藥物,否認(rèn)肝炎結(jié)核病史,無藥敏史。發(fā)病以來,精神體力欠佳。入院后服用降壓藥硝苯地平緩釋片,改用胰島素泵控制血糖,行骨牽引,抗炎、活血化瘀等治療,完善相關(guān)檢查,等待手術(shù)。
術(shù)前檢查:
X線示雙肺紋理增粗。彩超示左室舒張功能減退,EF52%,心電圖示非特異性T波異常。查血結(jié)果示貧血。
骨科請(qǐng)麻醉科會(huì)診后擬于5日后晨行左股骨轉(zhuǎn)子間切開復(fù)位加PFNA內(nèi)固定術(shù)。送手術(shù)通知單。
術(shù)前訪視病人:
老年男性,外傷史,左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折。既往糖尿病、高血壓病史,服藥依從性不高,間斷服藥,血壓血糖控制不佳,改用胰島素泵控制血糖,血糖值在正常范圍,硝苯地平緩釋片控制血壓,血壓控制在140—170/80—95mmHg,體檢:體溫:36.7℃,脈搏:72次/分,呼吸:18次/分,血壓:170/89mmHg,精神差,神志清楚,急性痛苦貌,自動(dòng)**,體型偏胖,查體合作。皮膚粘膜無黃染,頭顱無畸形,雙瞳孔正大等圓,對(duì)光反射靈敏,頸軟,頸靜脈無怒張,胸廓對(duì)稱,無皮下氣腫及骨擦感,雙肺呼吸音粗糙,可聞及少許干啰音,心臟未聞及明顯病理雜音。腹平肌軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾雙腎區(qū)無叩痛,腸鳴音正常。??魄闆r:左側(cè)髖關(guān)節(jié)處腫脹明顯,畸形,有壓痛及縱向叩擊痛,患肢血循及感覺正常。
麻醉關(guān)注點(diǎn):
老年男性,長骨骨折,長期臥床,容易發(fā)生栓塞,合并癥多(2型糖尿病、高血壓病),血管硬化,麻醉風(fēng)險(xiǎn)值高,麻醉方式宜采用區(qū)域阻滯包括椎管內(nèi)麻醉或?qū)ρh(huán)呼吸影響較小的外周神經(jīng)阻滯麻醉。必要時(shí)全麻。
麻醉經(jīng)過:
患者8:30入室,血壓155/85mmHg,HR92次/分,呼吸:14次/分;給予開放靜脈,橈動(dòng)脈穿刺置管測壓,地佐辛5毫克靜脈注射,于右側(cè)臥位下行左腰叢加骶叢加T12—L1椎旁阻滯,患者配合欠佳,手術(shù)區(qū)域上端阻滯平面不夠,9:40手術(shù)開始,患者呼疼痛,于9:50改用喉罩全麻,術(shù)中吸入低流量七氟烷,泵注小劑量丙泊酚瑞芬維持淺全麻,右美泵注5ml/h,術(shù)中失血量較大,血壓最低時(shí)85/50mmHg,未輸血(術(shù)者未備血),輸平衡液1500ml,麻醉蘇醒時(shí)煩躁不安,11:40拔除喉罩,11:50手術(shù)結(jié)束,手術(shù)時(shí)間2小時(shí),12:00出室,裝PCIA送回普通病房繼續(xù)觀察。行抗感染、護(hù)胃、補(bǔ)液、胰島素泵調(diào)整血糖等治療措施。
術(shù)后病情變化經(jīng)過:
2018.8.17.凌晨1時(shí)(術(shù)后12h)患者血壓下降,心律加快。輸懸浮少白紅細(xì)胞1.5單位。生命體征穩(wěn)定。于2018.8.17.中午復(fù)查血常規(guī),全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+五分類:白細(xì)胞10.210^9/L↑、血紅蛋白68g/L↓、血小板9810^9/L↓、紅細(xì)胞壓積21.4%↓、中性細(xì)胞數(shù)8.710^9/L↑。BP105/58mmHg,呼吸正常及心律80次/分正常,尿量800ML。
隨后幾天患者病情不穩(wěn)定,神志清楚、無頭痛、胸痛;偶爾嗆咳、少痰;飲食量少,及二便正常,無發(fā)熱。左側(cè)髖部、大腿疼痛不適。檢查:左側(cè)小腿膝部傷口無紅腫,無滲液,關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,足趾末梢血運(yùn)良好。繼續(xù)行抗感染(頭孢替唑鈉)、抗凝活血(紅花)、護(hù)胃、護(hù)肝、補(bǔ)液等對(duì)癥治療,監(jiān)測三餐血糖基本屬于正常范圍?;颊呒覍僖笸V寡a(bǔ)充白蛋白治療,術(shù)后第五天拔除尿管,患者時(shí)有嗜睡情況,有時(shí)突發(fā)煩躁不安、頭痛輕微、無胸痛及呼吸困難;偶爾嗆咳、少痰,能自行進(jìn)食,飲食量少,二便正常,無發(fā)熱。夜間睡眠可。左側(cè)髖部、大腿疼痛緩解。檢查:左側(cè)小腿膝部傷口無紅腫,無滲液,關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,足趾末梢血運(yùn)良好。繼續(xù)行抗感染(頭孢替唑鈉)、護(hù)胃、護(hù)肝等對(duì)癥治療。術(shù)后第七天停止活血(紅花)治療。跟患者家屬溝通病情,準(zhǔn)備二日后行術(shù)后髖部拍片檢查,頭部CT檢查排除腦梗塞、或出血病變。
2018.8.24.8:00患者上午換藥,傷口間斷拆線?;颊咻^主動(dòng)配合。
病危搶救經(jīng)過:
1,2018.8.24下午15:30左右突發(fā)昏迷,無心跳,無自主呼吸。值班醫(yī)師立即給予腎上腺素1mg、**5mg靜脈推注,行胸外按壓復(fù)蘇術(shù),心跳恢復(fù)。同時(shí)請(qǐng)麻醉科緊急氣管插管,15:35可拉明0.375g靜脈注射;15:38腎上腺素1mg再次注射;15:38甘露醇125ml靜脈注射。立即組織人員,轉(zhuǎn)入外科ICU病房。同時(shí)告知患者家屬病危,并簽字確認(rèn)理解。
2,ICU病房,心電監(jiān)護(hù),多巴胺泵維持;16:39患者心律129次/分,瞳孔散大,無自主呼吸,氧飽和度100,血壓71/28mmHg。上導(dǎo)尿管,繼續(xù)胸外按壓,給予腎上腺素1mg,阿托品0.5mg靜脈注射。血糖監(jiān)測1次,動(dòng)脈血?dú)夥治觥?7:00患者瞳孔回縮,心律128bpm,無自主呼吸,氧飽和度100%,血壓85/48mmHg。繼續(xù)胸外按壓,給予碳酸氫鈉125ml靜脈注射。再次腎上腺素1mg,阿托品0.5mg靜脈注射。17:15低右500ml輸注。此時(shí)觀察患者心律快,無自主呼吸;呼吸機(jī)維持。無尿排出。
3,(2018-8-2417:30)監(jiān)測心梗三項(xiàng)已回:肌鈣蛋白0.50ng/ml、肌紅蛋白68.7ng/ml、肌酸激酶4.98ng/ml。18:42復(fù)方氯化鈉500ml靜脈注射。
4,19:10,呼吸機(jī)維持,患者血壓105/55mmHg,無自主呼吸,氧飽和度100%,尿量約15ml。再次告知家屬病情,取得理解。請(qǐng)示科主任。
5.,19:30患者家屬代表決定放棄搶救治療,要求120車送回老家。簽署放棄搶救治療意見書后,辦理出院手續(xù)。
自動(dòng)離院后數(shù)小時(shí)患者死亡……
此病例屬于手術(shù)很成功(骨科醫(yī)生曰),但是患者死亡的悲劇病例……
劃重點(diǎn):
1,73歲老年偏胖男性,外傷長骨骨折,合并高血壓、糖尿病,且服藥依從性不高,間斷服藥導(dǎo)致術(shù)前血壓、血糖水平偏高;
2,麻醉擬采取適合高齡患者的外周神經(jīng)阻滯術(shù),但是效果不佳,切皮時(shí)訴疼痛,最終使用喉罩全麻;術(shù)后PCIA;
3,術(shù)式為左股骨轉(zhuǎn)子間切開復(fù)位加PFNA。術(shù)者做此手術(shù)手生不熟練,手術(shù)期間需要多次X光拍片,手術(shù)時(shí)間長,出血量約800ml,術(shù)者未備血麻醉醫(yī)生未輸血,麻醉期間也未使用任何升壓藥,術(shù)畢拔除喉罩觀察后直接送回普通病房,煩躁不安;
4,術(shù)后到昏迷期間治療經(jīng)過不詳,很多記錄為事后補(bǔ)錄,搶救經(jīng)過如上;
5,患者搶救有效,生命體征趨于平穩(wěn),但是患者家屬出于某種社會(huì)因素放棄治療,拒絕進(jìn)一步查明原因。
患者放棄治療,死亡。骨科全科討論:死亡原因——腦干梗塞。
…………
逝者已矣,留給我們的是寶貴經(jīng)驗(yàn)和慘痛教訓(xùn),患者用生命為代價(jià)警示我們?yōu)獒t(yī)者,讓我們不再犯此類錯(cuò)誤,讓我們能拯救更多的患者。以病人為中心,關(guān)注患者安全是臨床永恒的主題,我們責(zé)無旁貸。
擺在我面前的是《2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)》,仔細(xì)研讀,回過頭再來看此病例,不覺汗顏。在《中國老年髖部骨折患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》和《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》章節(jié),可以發(fā)現(xiàn)麻醉存在不少問題——誠然,患者生命垂危搶救時(shí)間為術(shù)后第8天,后放棄治療后死亡,似乎和麻醉并無關(guān)系。事后分析細(xì)思極恐,麻醉在各個(gè)環(huán)節(jié)上還是有不少問題。
1.老年患者術(shù)前訪視和評(píng)估及準(zhǔn)備:
髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病,該類患者常伴發(fā)多種并存疾病和并發(fā)癥,麻醉及圍術(shù)期管理不當(dāng)術(shù)后并發(fā)癥及死亡率顯著增加。
術(shù)前評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估:心肺腦、肝腎、電解質(zhì)、凝血功能;DVT。
此患者術(shù)前血紅蛋白一直低于80g/l,一直未引起醫(yī)生的重視,亦與輸血科血荒有一定關(guān)系;術(shù)前未對(duì)DVT及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,亦未采取任何DVT預(yù)防措施,包括藥物(低分子肝素和普通肝素),術(shù)前并存疾病處理不及時(shí)得當(dāng),血壓控制欠佳,血糖值在胰島素泵作用下仍然不穩(wěn)定,未能糾正貧血,指南指出:嚴(yán)重貧血可導(dǎo)致心腦等重要器官氧供不足,并可嚴(yán)重影響預(yù)后。建議術(shù)前HB<80~90g/l時(shí)應(yīng)考慮輸血,缺血性心臟病患者術(shù)前HB<100g/l可考慮輸血。建議傷后12小時(shí)內(nèi)均應(yīng)吸氧。
2.術(shù)中管理:
手術(shù)室管理,建議安排經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師或建立專門臨床小組,特別能很好掌握區(qū)域阻滯技術(shù)的醫(yī)師實(shí)施,建議手術(shù)室溫度控制在20-23度之間,濕度控制50-60%聯(lián)合充氣溫毯和液體加溫存世積極保溫。對(duì)于麻醉方式選擇,同濟(jì)梅偉教授認(rèn)為:選擇個(gè)體化麻醉方案,避免因強(qiáng)求某種類型麻醉方式而延遲手術(shù),區(qū)域阻滯優(yōu)于全麻,建議無禁忌時(shí)優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉,首選輕比重單側(cè)腰麻(患側(cè)向上),建議使用0.2%小劑量布比卡因液(<7.5毫克),推注30~40S,患側(cè)向上**保持10~15min,然后啟動(dòng)其他操作;次選硬膜外阻滯;存在椎管內(nèi)禁忌或穿刺困難時(shí)可選擇外周神經(jīng)阻滯技術(shù),但是因髖部手術(shù)常用腰叢骶叢髂筋膜阻滯技術(shù)等,外周神經(jīng)阻滯更多是作為一種鎮(zhèn)痛手段或全麻輔助手段,要達(dá)到手術(shù)麻醉效果,需要熟練掌握多種神經(jīng)阻滯聯(lián)合技術(shù),阻滯T12_S2脊神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)(12肋下神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和臀上、下神經(jīng)),如T12L1椎旁+腰叢+骶叢阻滯,但操作難度大,要注意控制局麻藥總量,避免中毒反應(yīng)。區(qū)域阻滯可輔助小劑量右美托咪定泵注具有預(yù)防術(shù)后譫妄發(fā)生的效應(yīng)。如禁忌椎管內(nèi)或者神經(jīng)阻滯,可選擇氣管插管全麻,無喉罩禁忌優(yōu)先使用喉罩,氣管插管可作為最后選擇,全麻期間注意實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略,盡量避免使用大劑量肌松劑,可考慮給予非肝腎代謝的肌松藥,有條件可考慮肌松監(jiān)測。術(shù)中監(jiān)測:常規(guī)EKG、NIBP、SPO2、PETCO2和體溫監(jiān)測。對(duì)合并嚴(yán)重心腦肺并存疾病或一般情況差的患者,建議常規(guī)監(jiān)測IBP。建議利用新型微創(chuàng)或無創(chuàng)連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測心排血量,根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向容量管理原則精確管理,維持理想血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。老年患者臟器的血流灌注對(duì)血壓有顯著依賴性,建議預(yù)防性或治療性給予a1腎上腺素能受體激動(dòng)劑,建議有條件單位術(shù)中鎮(zhèn)靜或全麻常規(guī)監(jiān)測麻醉深度。
3.術(shù)后管理:
重癥患者建議直接轉(zhuǎn)ICU治療,術(shù)后建議氧療至少24h,有低氧血癥者持續(xù)吸氧,建議術(shù)后盡早恢復(fù)口服補(bǔ)液,盡早拔除尿管;老年患者易發(fā)生吞咽困難而導(dǎo)致吸入性肺炎,加強(qiáng)護(hù)理;及時(shí)處理便秘,營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估,必要時(shí)給予能量補(bǔ)充;輸血指征與術(shù)前相同。術(shù)后鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯優(yōu)于硬膜外,最次是靜脈鎮(zhèn)痛,謹(jǐn)慎使用非甾體藥物,因?yàn)槔夏昊颊卟涣挤磻?yīng)增加,包括消化道出血和腎臟毒性,對(duì)乙酰胺基酚相對(duì)安全,建議作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的選擇,注意**類藥物的呼吸抑制作用;術(shù)后常規(guī)抗凝治療,以防止DVT和肺栓塞,時(shí)間為10—14天,最好維持35天。積極處理術(shù)后并發(fā)癥,盡早多模式干預(yù)處理術(shù)后譫妄(右美托咪定),在醫(yī)師指導(dǎo)下加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)。
反思:
此患者在多個(gè)環(huán)節(jié)中存在問題,導(dǎo)致患者不良預(yù)后——死亡。筆者認(rèn)為患者并存疾病多且治療效果欠佳(評(píng)估不充分),術(shù)前術(shù)后貧血長時(shí)間未糾正(準(zhǔn)備不充分),術(shù)中出血量大未引起重視,術(shù)后未抗凝治療,加上出現(xiàn)嗜睡等腦梗癥狀亦未及時(shí)檢查及明確診斷和處理,導(dǎo)致患者心腦等器官氧供不足,多器官功能衰竭導(dǎo)致呼吸心跳驟停,搶救雖然及時(shí)但是預(yù)后仍不佳導(dǎo)致患者死亡結(jié)局。骨科麻醉科輸血科均有責(zé)任。
麻醉最主要問題在于責(zé)任心問題——首先訪視患者時(shí)流于表面,沒有接觸病人,對(duì)貧血熟視無睹,麻醉方式選擇過于隨意,不是選擇最優(yōu)的麻醉方式(椎管內(nèi)麻醉:可選小劑量腰硬聯(lián)合麻醉),術(shù)中管理差,老年患者出血800毫升竟然未考慮輸血,以術(shù)者未備血為由,其實(shí)是專業(yè)水平差的問題,也是無責(zé)任心的問題。術(shù)后隨訪無。麻醉者認(rèn)為患者術(shù)后第8天死亡,與麻醉毫無關(guān)聯(lián)。
希望此文能警示同道,麻醉不是麻醉匠人,應(yīng)該是優(yōu)秀的圍術(shù)期醫(yī)生,關(guān)愛老年人,不應(yīng)為一句口號(hào),而是從實(shí)際做起!
參考文獻(xiàn):2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)
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