“10塊錢就看一個全國有名的專家了，何必找社區(qū)醫(yī)生呢？”上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院副院長周禮明的無奈，其實也折射出全科醫(yī)生制度困局的一個側面。

    “到2020年，在我國初步建立起充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度”，在這個大目標下，各地都在加緊推動全科醫(yī)生制度，但對于目前困難重重的全科醫(yī)生制度建設來說，不溫不火或者是更好的形容詞。

    這個困局，一個最明顯的表現(xiàn)就是：對醫(yī)生來講，去做全科醫(yī)生沒有吸引力；對病人來說，去找全科醫(yī)生就診也缺乏吸引力。

    “守門人”無法承擔職責

    17日，“北京發(fā)布”微博稱，今年年底“家庭醫(yī)生式服務”將全面進北京社區(qū)，覆蓋100%的常住居民。

    2011年7月《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》發(fā)布，按照要求，到2020年基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生。

    也就是說，我國屆時大概需要30萬名全科醫(yī)生，而根據(jù)衛(wèi)計委去年的數(shù)據(jù)，我國注冊的全科醫(yī)生僅7.8萬人。不僅僅數(shù)量不足，具有醫(yī)學本科學歷并經(jīng)過嚴格訓練的全科醫(yī)生更是少之又少。

    9月15日，在中歐國際工商學院主辦的首屆衛(wèi)生政策上海圓桌會議上，上海市徐匯區(qū)長橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康管理科主任孫艷俠說，從自己臨床經(jīng)驗來看，確實大部分病人想首診在社區(qū)，但是家庭醫(yī)生包括社區(qū)全科醫(yī)生的能力還是受到一定程度的質疑。“全科醫(yī)生業(yè)務能力亟待提高。”

    2011年，北京、上海分別在市內部分區(qū)域啟動家庭醫(yī)生制度試點，并取得一定成效。2008年上海全市門急診均次費用為 117.88 元，開展家庭醫(yī)生試點后，2011 年的數(shù)據(jù)為 107.38 元，下降了約10 元。

    但是，目前全科醫(yī)生的學歷教育、臨床經(jīng)驗，與三級醫(yī)院的醫(yī)生相比存在差距，這也導致醫(yī)療重心難以下移。

    從病人角度來講，除了對全科醫(yī)生能力的擔憂以外，要實現(xiàn)社區(qū)與居民的穩(wěn)定聯(lián)系，在上海有著另外一個難度：2001年上海放開了定點醫(yī)療，手持醫(yī)?？ǖ牟∪丝梢宰杂删驮\。再加上現(xiàn)有醫(yī)療行業(yè)的價格扭曲，這就是本文開頭周禮明的感嘆。

    作為試點區(qū)域，上海市長寧區(qū)的一個解決方案是，與民政部門認定的貧困保障對象簽約，首先將這些人群的首診定點在社區(qū)，并給予醫(yī)療費用減免，實施至今首診率為100%。而問題在于，如何擴大到更廣泛的人群中。

    對病人來講，除了方便之外，首診在社區(qū)的另一個很重要的吸引力，必須是能夠實現(xiàn)轉診。但三級醫(yī)院人滿為患，從服務能力和利益機制方面都缺少動力參與轉診。孫艷俠就說，轉診現(xiàn)在確實無法做，也沒辦法在簽約的時候給居民以承諾，“是否考慮二三級醫(yī)院固定給一個社區(qū)留一兩個、兩三個床位的指標，讓家庭醫(yī)生可為病人向大醫(yī)院轉診，這樣才能抓住病人。”

    為居民提供所需的基本醫(yī)療服務以及預防保健服務，提供首診及有效率的轉診，將大多數(shù)居民的健康問題解決在社區(qū)，同時有效控制醫(yī)療費用，這是家庭醫(yī)生最重要的“守門人”作用。

    但目前，無法實現(xiàn)首診，沒有順暢的各級醫(yī)療機構轉診通道，沒有衛(wèi)生巾費按人頭預付，家庭醫(yī)生這個“守門人”，還無法承擔起自己的職責。

    讓全科醫(yī)生成為醫(yī)生

    而這一切問題的背后，還在于社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生收入不高、地位不高、職業(yè)發(fā)展空間不大。

    上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局局長趙丹丹稱，尤其在生活成本比較高的地區(qū)，醫(yī)學院的學生并不愿意做全科醫(yī)生。在一次招聘中，趙丹丹就發(fā)現(xiàn)，“外地醫(yī)生沒有一個愿意到我們這里工作的，因為房價太貴、生活成本太高。”

    中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南比較了一些國家全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生的收入發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生收入基本上是社會平均工資的3倍，而專科醫(yī)生收入基本上是社會平均工資的4倍。“全科醫(yī)生要更強的激勵機制。”

    趙丹丹說，目前全科醫(yī)生具體的責權并不清晰，很多工作落到全科醫(yī)生身上，但支付的費用是一定的。全科醫(yī)生的職責范疇、培養(yǎng)模式等，依然存在爭論。

    蔡江南更進一步分析說，目前五大基本權利的缺乏，使其缺乏一個醫(yī)生的價值。全科醫(yī)生最大的權威就在于首診，但定點就醫(yī)放開，使首診難以實現(xiàn)；醫(yī)生應該有處方權，基層全科醫(yī)生被基本藥品制度套牢，只能開幾百種藥；醫(yī)生應該有檢查權，基層醫(yī)院缺乏較好檢查設備；醫(yī)生也缺乏治療權，全科醫(yī)生承擔了很多公共衛(wèi)生工作，臨床職能難以發(fā)揮；全科醫(yī)生缺乏發(fā)展權，缺乏科研、進修提高職稱的機會。

    “解決問題的根本對策，首先要使得全科醫(yī)生成為一個真正意義上的醫(yī)生。”蔡江南說，全科醫(yī)生需要更大的治療和醫(yī)療費用控制權，需要有職業(yè)發(fā)展的機會，全科醫(yī)生需要合理的收入補償機制。

    復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院發(fā)展與政策研究中心主任趙德余目前正在參與上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度的研究推進，他說，目前長寧正在考慮把家庭醫(yī)生所服務社區(qū)的醫(yī)保費用節(jié)省的部分拿出一些來補貼家庭醫(yī)生，以吸引更高水平的醫(yī)生有動力到社區(qū)來工作。