肺炎是重癥患兒最常見的診斷之一，但有關(guān)肺炎的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)研究和評(píng)估很少。本文主要介紹國(guó)際兒科sepsis共識(shí)會(huì)議提出的小兒重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中的新觀點(diǎn)和新認(rèn)識(shí)。

    一、會(huì)議所制定標(biāo)準(zhǔn)中的新觀點(diǎn)：

    1.肺炎定義需考慮的內(nèi)容：臨床體征/癥狀（咳嗽、三凹、喘鳴等呼吸窘迫、呼吸急促、發(fā)熱、發(fā)紺和各種聽診體征發(fā)現(xiàn)）；影像學(xué)表現(xiàn)（X線胸片、CT）和 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)（血清/呼吸道的病原學(xué)檢查、白細(xì)胞計(jì)數(shù)/分類、急性炎癥標(biāo)志物CRP等）。上述每一項(xiàng)指標(biāo)必須考慮其方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控水平，需要對(duì)其敏感性、 特異性和似然比（likelihood ratios）進(jìn)行評(píng)估。巴山 醫(yī)藥論壇http://bashan.5d6d.com 是大巴山地區(qū)第一家醫(yī)藥專業(yè)類網(wǎng)站！免費(fèi)提供大量書籍、課件、文獻(xiàn)、藥訊等資料下載！設(shè)有合理用藥、處方點(diǎn)評(píng)、配伍禁忌等醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)交流、學(xué)習(xí)版區(qū)；也 設(shè)有健康知識(shí)類板塊與大家分享健康！

    2.對(duì)呼吸系統(tǒng)體征/癥狀的特異性、敏感性和似然比研究顯示，沒有一項(xiàng)體征可以診斷非機(jī)械通氣肺炎。如無(wú)呼吸急促、細(xì)濕啰音和呼吸減低則可排除 CAP。肺炎出現(xiàn)細(xì)濕啰音的幾率較非肺炎者高2~15倍，但50%肺炎可不出現(xiàn)細(xì)濕啰音。呼吸急促是氣體交換異常最佳指征，被WHO作為序貫分類呼吸道患 兒主要指標(biāo)。但正常呼吸頻率不能排除肺炎。一般來(lái)說(shuō)，肺部聽診發(fā)現(xiàn)較其他呼吸系統(tǒng)體征重復(fù)性差。研究顯示機(jī)械通氣時(shí)沒有特殊的體征/癥狀對(duì)肺炎診斷有價(jià) 值?！　?.幾乎每個(gè)行政部門制定的標(biāo)準(zhǔn)中均有“胸片新出現(xiàn)滲出或（和）滲出量的變化”作為肺炎定義的內(nèi)容之一，但是胸片既不能對(duì)細(xì)菌性和病毒性肺炎，也 不能對(duì)感染、肺不張、肺內(nèi)水腫和肺出血作出鑒別，只是非特異性的表現(xiàn)。巴山醫(yī)藥論壇

    4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15.0×109/L而無(wú)感染灶年幼發(fā)熱患兒診斷肺炎的敏感率為65%左右。血沉、CRP和其他急性時(shí)相反應(yīng)物是非特異性的炎癥指標(biāo)，結(jié)合其他Sepsis體征對(duì)肺炎診斷有意義。但尚未被專門的研究證實(shí)。

    5.關(guān)于病原學(xué)診斷：<7歲患兒不會(huì)吐痰，因此痰和咽拭子可反應(yīng)咽喉部甲型鏈球菌感染，但非下呼吸道感染。在某些醫(yī)學(xué)中心，上呼吸道標(biāo)本 PCR（如RSV、流感病毒A/B、副流感1/2/3、腺病毒和某些細(xì)菌）的特異性和敏感性均>95%。血清學(xué)檢查通常需雙份標(biāo)本（間隔10d~2 周），但某些病原體IgM升高需及時(shí)獲得報(bào)告。血培養(yǎng)不敏感，但如與胸片表現(xiàn)一致性好，則特異性強(qiáng)。呼吸衰竭機(jī)械通氣患兒從氣管內(nèi)吸引物、無(wú)菌纖維支氣管 鏡毛刷和支氣管肺泡灌洗液獲取標(biāo)本。最近已有用上述方法獲得的標(biāo)本診斷成人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的精確性（敏感性和特異性）報(bào)告，但尚無(wú)新生兒、嬰兒和兒童的 資料。

    6.成人肺炎已有綜合評(píng)分（臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)），即臨床肺部感染評(píng)分系統(tǒng)。由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)值，兒科的綜合評(píng)分制定和評(píng)估尚存在困難。

    二、解讀肺炎定義

    1.小兒重癥肺炎定義的不確定性：下呼吸道感染包括支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及其并發(fā)癥。解剖系統(tǒng)是連續(xù)結(jié)構(gòu)。表現(xiàn)為Sepsis的重癥患兒很難仔細(xì)辨認(rèn)呼吸系統(tǒng)疾病所累及解剖部位，而且是動(dòng)態(tài)變化著。肺炎診斷指標(biāo)中沒有金標(biāo)準(zhǔn)。病原體的證據(jù)也只是下呼吸道感染的證據(jù)，還存在是否混合感染，定植菌 與致病菌鑒別缺乏標(biāo)準(zhǔn)值和病原菌動(dòng)態(tài)變化如何監(jiān)測(cè)等臨床問題。

    2.肺炎鑒別診斷的重點(diǎn)：文獻(xiàn)報(bào)道50%住院的毛細(xì)支氣管炎X線胸片可存在彌散性浸潤(rùn)和肺不張所致的灰暗斑片影。也可進(jìn)行性發(fā)展為呼吸衰竭和成 人急性呼吸窘迫綜合征（**S），此時(shí)很難與細(xì)菌性肺炎區(qū)別。因此毛細(xì)支氣管炎和細(xì)菌性肺炎是鑒別的重點(diǎn)。兩者是發(fā)病機(jī)制不同，而不是病情輕重的區(qū)別。 除毛細(xì)支氣管炎，充血性心力衰竭、**S、嚴(yán)重哮喘、吸入性肺炎和新生兒RDS等應(yīng)與下呼吸道感染進(jìn)行鑒別。通過(guò)詳細(xì)病史，X線影像學(xué)，微生物學(xué)檢驗(yàn)、 治療反應(yīng)和臨床、X線胸片的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程判定通?？蓞^(qū)別感染性肺炎和上述的疾病。

    3.會(huì)議制定肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的最大特點(diǎn)：根據(jù)不同診斷目的、不同年齡組和CAP和院內(nèi)獲得性肺炎分別提出了不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)將標(biāo)準(zhǔn)分為肯定、高度疑 似和疑似3種診斷級(jí)別。在我國(guó)，病人在擁擠門診反復(fù)就診或長(zhǎng)期輸液治療，因此并不能單憑住院時(shí)間來(lái)絕然區(qū)分兩類肺炎。加之病原學(xué)監(jiān)測(cè)資料的不及時(shí)和不完 整，此種CAP和院內(nèi)肺炎的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用價(jià)值應(yīng)為實(shí)踐中檢驗(yàn)。

    總之，肺炎是一種綜合征概念，肺炎診斷是一種假設(shè)，而不是疾病實(shí)際存在的確認(rèn)。臨床診斷是為病人尋找最佳治療方法的過(guò)程。鑒別是否存在小呼吸道梗阻（毛細(xì)支氣管肺炎）和感染免疫紊亂發(fā)病機(jī)制（Sepsis、急性肺損傷），有利于提高重癥患兒肺炎的治療效果。