藥物治療

    雄激素

    多用于圍絕經(jīng)期治療，患者月經(jīng)量多，經(jīng)子宮內(nèi)膜病理檢查除外惡性變后，臨床上常用甲基睪丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月用量< 250 mg，以免男性化。該治療方案沒有太多研究和文獻(xiàn)更新。

    米非司酮

    為孕激素受體拮抗劑，具有抗孕激素和抗糖皮質(zhì)激素的作用。米非司酮治療肌瘤適應(yīng)癥為：癥狀明顯，不愿手術(shù)的45歲以上患者，以促進(jìn)其絕經(jīng)進(jìn)程，抑制肌瘤生長(zhǎng)，改善臨床癥狀；月經(jīng)量多、嚴(yán)重貧血、因服用鐵劑有不良反應(yīng)而又不愿輸血，希望通過藥物治療使血紅蛋白水平正常后再手術(shù)者；有手術(shù)高危因素或有手術(shù)禁忌證者；因患者本身某些原因希望暫時(shí)或堅(jiān)決不手術(shù)者。

    米非司酮治療劑量為10~ 50 mg，1次/d。用藥后3個(gè)月可使肌瘤體積縮小30%~50%。Bagaria等為評(píng)估口服低劑量米非司酮對(duì)子宮肌瘤的治療效果進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，分別采用安慰劑與10 mg米非司酮治療3個(gè)月。結(jié)果表明，治療組患者月經(jīng)期失血量顯著減少，血色素水平提高且子宮肌瘤體積縮小，但有子宮內(nèi)膜增生的不良反應(yīng)（無不典型增生）。

    米菲司酮的不良反應(yīng)為惡心、食欲減退、潮熱、性欲低下等，停藥可逆轉(zhuǎn)。米非司酮不宜長(zhǎng)期使用，以防出現(xiàn)抗糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。值得注意的是，米非司酮在中國藥品說明書上現(xiàn)今沒有對(duì)子宮肌瘤治療的適應(yīng)癥，故有醫(yī)療糾紛的隱患，在臨床治療上應(yīng)慎重，要與患者充分溝通得到理解后方可使用。

    促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

    類似內(nèi)源性促性腺激素釋放激素（GnRH）人工合成劑，持續(xù)與GnRH受體結(jié)合，抑制內(nèi)源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去勢(shì)”水平，從而使肌瘤縮小達(dá)到治療的目的。治療子宮肌瘤的適應(yīng)癥同米非司酮，但價(jià)格昂貴。使用GnRHa 3～6月可使瘤體縮小20%～77%，多建議應(yīng)用3個(gè)月，瘤體積一般減少35%～65%。GnRHa不良反應(yīng)主要為潮熱、陣汗等低雌激素更年期癥狀，一般出現(xiàn)在應(yīng)用GnRHa后的4~8周，4個(gè)月達(dá)高峰；長(zhǎng)期應(yīng)用GnRHa還可致骨代謝的異常。所以對(duì)于GnRHa治療超過3個(gè)月者應(yīng)加用雌激素或雌孕激素聯(lián)合的反向添加治療，使雌激素水平維持在一個(gè)合理的窗口濃度（血清E2水平約30～45 ng/L）。反向添加治療時(shí)應(yīng)注意同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。

    其他藥物治療

    包括達(dá)那唑、芳香化酶抑制劑、選擇性雌激素受體（ER）修飾劑及PR修飾劑等，應(yīng)用并不廣泛，部分尚在試驗(yàn)階段。

    高強(qiáng)度聚焦超聲

    HIFU的基本原理

    HIFU的治療是通過聚焦方式（換能器曲面聚焦，透鏡聚焦或陣列聚焦），將超聲源發(fā)出的聲能量聚焦于人體組織內(nèi)某一點(diǎn)，形成一個(gè)聲強(qiáng)較高的聚焦區(qū)，經(jīng)過超聲波與組織細(xì)胞一定時(shí)間的相互作用，破壞聚焦區(qū)內(nèi)的組織細(xì)胞。聚焦區(qū)內(nèi)組織的溫度瞬間可達(dá)65℃~100℃，使組織出現(xiàn)凝固性壞死，繼而逐漸被機(jī)體溶解吸收或纖維化。

    HIFU的適應(yīng)癥和禁忌證

    因?yàn)镠IFU尚未廣泛用于臨床并缺乏大樣本遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，故目前對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌證尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前比較認(rèn)同的HIFU治療子宮肌瘤適應(yīng)癥及禁忌證如下。

    HIFU的適應(yīng)癥：已完成生育，但由于某些原因不愿手術(shù)并希望保留子宮，瘤體< 10 cm的肌壁間肌瘤患者。

    HIFU的禁忌證：①有惡性腫瘤家族史；②短期內(nèi)子宮肌瘤生長(zhǎng)迅速者；③肌瘤直徑> 10cm且有壓迫感或子宮>妊娠20周；④陰道出血嚴(yán)重；⑤超聲聚焦預(yù)定的靶區(qū)與皮膚距離<1 cm者。⑥腹部有縱行瘢痕的患者（因瘢痕可大量吸收超聲波，導(dǎo)致局部過熱甚至灼傷皮膚，影響HIFU聚焦效果?？v行切口瘢痕通常在HIFU的治療區(qū)內(nèi)，故不建議使用HIFU治療。低位腹部橫切口可避開HIFU聚焦區(qū)，故可使用HIFU治療）。

    HIFU的相對(duì)禁忌證：①體積較大的后壁肌瘤，易引起皮膚及盆腔深部周圍器官的損傷；②黏膜下肌瘤，因易引起術(shù)后月經(jīng)量增多及宮腔感染。

    HIFU的個(gè)體化選擇

    治療時(shí)聚焦超聲的功率大小應(yīng)根據(jù)患者的情況進(jìn)行個(gè)體化選擇，避免治療時(shí)功率過大而發(fā)生組織損傷。建議聚焦超聲距神經(jīng)束的距離>4 cm。為減少燒傷治療區(qū)皮膚，術(shù)前要很好的備皮，術(shù)后可進(jìn)行局部冷敷。術(shù)中需注意局部均勻涂抹皮睽超聲耦合劑，不要留氣泡。血尿主要是因膀胱受熱水腫所致，HIFU治療時(shí)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離膀胱壁，術(shù)后應(yīng)大量飲水，抗炎止血治療，3~7 d可恢復(fù)正常。，術(shù)后陰道出血及排液是由于術(shù)中損傷鄰近子宮內(nèi)膜組織或子宮內(nèi)膜下肌瘤治療后壞死脫落形成創(chuàng)面所致，故術(shù)中聚焦超聲應(yīng)定位準(zhǔn)確，必要時(shí)術(shù)后可給予對(duì)癥止血治療，禁止房事至下次月經(jīng)結(jié)束。

    子宮動(dòng)脈栓塞

    UAE的基本指征

    子宮肌瘤栓塞術(shù)是近年發(fā)展的一種子宮肌瘤的微創(chuàng)治療方法。UAE治療原理為肌瘤結(jié)節(jié)對(duì)UAE后導(dǎo)致的急性缺血非常敏感，發(fā)生壞死、瘤體縮小甚至消失。同時(shí)子宮完整性因側(cè)枝循環(huán)建立而不受影響。UAE的基本指征為癥狀性子宮肌瘤不需要保留生育功能。UAE治療主要注意事項(xiàng)同HIFU，要警惕可能惡變的子宮肌瘤。其他禁忌證包括嚴(yán)重的造影劑過敏、腎功能不全及凝血異常。UAE對(duì)腺肌癥或合并腺肌癥者療效較差，MRI等影像學(xué)檢查可幫助診斷腺肌癥。并且由于UAE可能引起卵巢功能衰竭，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）及雌激素水平。

    UAE的術(shù)后隨訪

    UAE成功率約為90%。，術(shù)后幾周內(nèi)月經(jīng)異?；蚣×鰤浩劝Y狀即緩解。通常肌瘤會(huì)持續(xù)萎縮，達(dá)峰時(shí)間在術(shù)后3~6個(gè)月，可測(cè)量的肌瘤萎縮有時(shí)會(huì)持續(xù)1年。術(shù)后隨訪根據(jù)臨床癥狀、超聲或MRI測(cè)量肌瘤大小。文獻(xiàn)報(bào)道UAE術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年的癥狀緩解率分別為90%，92%，87%和100%;術(shù)后3個(gè)月、2年的肌瘤體積縮小分別為29%和86%;多數(shù)肌瘤血供消失，子宮血運(yùn)和血管阻力無影響。

    Naguib等一項(xiàng)子宮肌瘤的位置與治療效果的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，黏膜下肌瘤在3個(gè)月和1年時(shí)體積減小最明顯，而漿膜下肌瘤的縮小比例最不明顯。UAE治療帶蒂肌瘤也有良好結(jié)果，一項(xiàng)大規(guī)模單中心隊(duì)列研究報(bào)告29例確診的31枚帶蒂肌瘤患者，經(jīng)長(zhǎng)期隨診（中位時(shí)間33個(gè)月），子宮及帶蒂肌瘤體積分別減少37%和33%，蒂直徑平均減少0.3 cm（13%），平均帶蒂肌瘤梗死范圍達(dá)87%，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

    Ambat等將子宮肌瘤患者隨機(jī)分組進(jìn)行UAE治療和腹腔鏡下子宮血管閉塞手術(shù)。6個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者在月經(jīng)量減少，子宮體積及單個(gè)肌瘤體積方面沒有顯著性差異，但UAE組的患者在治療后第1天的疼痛評(píng)分遠(yuǎn)高于腹腔鏡組（P=0.0002）。

    所以UAE術(shù)后因子宮急性缺血引起盆腔疼痛問題值得關(guān)注和處理。術(shù)后可即刻給予鎮(zhèn)痛治療，如術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）對(duì)術(shù)后疼痛亦十分有效。UAE術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可能需要急診行子宮切除術(shù)，雖然較少發(fā)生，但對(duì)任何情況下不愿意切除子宮的患者都是UAE的禁忌證。

    術(shù)后妊娠問題

    術(shù)后多數(shù)患者可正常妊娠。但近期研究顯示，UAE術(shù)后較肌瘤剔除術(shù)后產(chǎn)科并發(fā)癥增多，尤其是早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、胎盤異常及產(chǎn)后出血。因此對(duì)希望生育的患者仍建議首選肌瘤剔除手術(shù)。也可能出現(xiàn)術(shù)后閉經(jīng)、卵巢功能衰竭、術(shù)后需切除子宮及肌瘤復(fù)發(fā)等問題，目前還缺少長(zhǎng)期療效的臨床資料。因此必須嚴(yán)格謹(jǐn)慎地開展此項(xiàng)治療技術(shù)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

    小結(jié)

    子宮肌瘤非手術(shù)治療有其適應(yīng)范圍，與手術(shù)治療互補(bǔ)存在，需婦產(chǎn)科同道不斷更新知識(shí)，為患者提供最好的治療。