肝功能不全指某些病因嚴(yán)重?fù)p傷肝細(xì)胞時(shí)，可引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞并使其分泌、合成、代謝、解毒、免疫等功能嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)黃疸、出血傾向、嚴(yán)重感染、肝腎綜合征、肝性腦病等臨床表現(xiàn)的病理過程或者臨床綜合征。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）技術(shù)的不斷推廣和發(fā)展，臨床也面臨著一些合并肝功能不全的病例，如何應(yīng)對(duì)這些病例，是值得心血管介入醫(yī)生需要思考的問題之一。
 

    肝炎或致動(dòng)脈粥樣硬化

    炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化過程中起重要作用。當(dāng)前，眾多學(xué)者正在進(jìn)行廣泛研究以篩選出引起炎癥反應(yīng)及維持炎癥過程的**物，并陸續(xù)有文獻(xiàn)從流行病學(xué)研究的角度報(bào)道了動(dòng)脈粥樣硬化形成的相關(guān)致病原。

    在我國(guó)，肝功能損害主要由病毒性肝炎引起。關(guān)于肝炎或肝功能不全與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，一些學(xué)者進(jìn)行了流行病學(xué)的相關(guān)研究。2007年，GiovanniTargher等研究報(bào)道了非酒精性脂肪性肝炎、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染患者的頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率。該研究入組60例非酒精性脂肪性肝炎患者、60例乙型肝炎病毒感染患者、35例丙型肝炎病毒感染患者以及60例健康對(duì)照者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，四組患者的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增生厚度分別為0.84±0.1mm、0.97±0.1mm、1.09±0.2mm和1.23±0.2mm（P<0.001），且頸動(dòng)脈斑塊在乙型肝炎病毒/丙型肝炎病毒/非酒精性脂肪性肝炎患者中發(fā)生率為30%~70%，明顯高于對(duì)照組（一般人群）。但乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染是否增加心血管病的發(fā)生率還暫未明確，與心血管病相關(guān)性的數(shù)據(jù)仍然存在較大爭(zhēng)議。

    肝功能不全患者血運(yùn)重建治療策略

    臨床醫(yī)生會(huì)面臨一些合并肝功能不全的需要血運(yùn)重建的患者，此時(shí)應(yīng)客觀評(píng)估患者肝功能損害程度，根據(jù)患者的肝功能損害程度實(shí)施不同血運(yùn)重建策略。

    Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是臨床上常用的一種用以對(duì)肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評(píng)估的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)最早由Child于1964年提出。但在實(shí)際臨床中，醫(yī)生往往只關(guān)注了患者“肝酶”的變化，而在Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的指標(biāo)中并沒有“肝酶”。

    輕度肝功能不全：宜選金屬裸支架

    2010年，ChandrasekarPalaniswamy等研究中就肝功能穩(wěn)定丙型肝炎病毒感染患者置入金屬裸支架（BMS）與藥物洗脫支架（DES）后的遠(yuǎn)期主要不良心血管事件發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。該研究回顧了自2002年1月至2008年12月置入BMS或DES的78例丙型肝炎病毒感染患者，其中41例患者置入BMS，37例患者置入DES。隨訪42個(gè)月的結(jié)果顯示，BMS組患者的主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率為22%，DES組為19%，BMS組與DES組的MACE發(fā)生率無顯著差別。此外，BMS組患者的死亡率為7%，DES組死亡率為5%，兩組患者在全因死亡風(fēng)險(xiǎn)方面無顯著差異。

    目前的研究結(jié)果雖然證實(shí)在丙型肝炎病毒感染患者中置入BMS或DES對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響是相似的。但是從高血壓和食管或胃底靜脈曲張破裂引起的出血并發(fā)癥方面考慮，丙型肝炎病毒感染患者選用BMS更合適、安全。

    肝硬化患者血運(yùn)重建無顯著獲益主要源于心外因素

    2011年，AkiraMarui等報(bào)道了對(duì)332例肝硬化患者行PCI及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）5年隨訪的回顧性分析結(jié)果。

    研究入組332例肝硬化患者，233例患者行PCI，58例患者行體外循環(huán)CABG，41例患者行非體外CABG，其中PCI組中79%患者置入BMS。結(jié)果顯示，PCI組與CABG組的生存率無差異，PCI、體外循環(huán)CABG及非體外CABG三組間的生存率也無差異。

    研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤是唯一的影響生存率的非心源性預(yù)測(cè)因子。在一般人群中，行PCI患者的30d、1年及3年生存率分別為99.4%、96.6%及91.6%，行CABG的患者的生存率為98.0%、94.3%和89.3%；而在肝硬化人群中，行PCI患者30d、1年及3年生存率分別為99.6%、99.4%及81.6%，行CABG的患者的生存率為99.0%、92.9%和81.0%。對(duì)比同時(shí)期一般人群，肝硬化患者行血運(yùn)重建無明顯獲益，但主要是非心源性死亡影響肝硬化患者的血運(yùn)重建后生存率。

    警惕終末期肝病患者抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)

    以往認(rèn)為，終末期肝病患者的冠心病發(fā)生率遠(yuǎn)低于普通人群，近年來有許多研究已經(jīng)證實(shí)，終末期肝病患者的冠心病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道，終末期肝病患者的冠心病總發(fā)生率已由20%升至28%。

    2011年，BabakAzarbal等報(bào)道了合并冠心病的16例晚期肝硬化患者進(jìn)行BMS置入術(shù)和球囊成形術(shù)的1個(gè)月的無心血管事件或出血事件發(fā)生率。9例患者擬行肝臟移植術(shù)中3例患者在PCI術(shù)后50d、55d及136d成功進(jìn)行了肝臟移植術(shù)。所有患者均接受了阿司匹林和氯吡格雷的雙重抗栓治療，且近50%患者存在嚴(yán)重的血小板減少癥。隨訪14個(gè)月，1例患者發(fā)生***性死亡（非移植組），1例患者行血運(yùn)重建治療，2例患者伴有無癥狀的支架內(nèi)狹窄。

    雖然針對(duì)終末期肝病患者的血運(yùn)重建術(shù)已經(jīng)相對(duì)成熟，但血運(yùn)重建手術(shù)在合并肝損害的冠心病患者中的應(yīng)用仍具有局限性。對(duì)于這類患者，應(yīng)高度警惕PCI治療后雙重抗血小板治療所帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗血小板藥物，同時(shí)還需注意氯吡格雷或噻氯匹定的肝毒性可能進(jìn)一步加重肝臟損害。此外，對(duì)于支架的選擇更需要權(quán)衡考慮多重因素，比如BMS的再狹窄率比較高，糖尿病或小血管病變患者應(yīng)用DES的長(zhǎng)期雙重抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)或停藥后支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

    因?yàn)楦我浦不颊咴趪中g(shù)期存在凝血功能障礙、出血風(fēng)險(xiǎn)以及腎功能進(jìn)一步損害等潛在的風(fēng)險(xiǎn)，所以一些學(xué)者認(rèn)為肝移植術(shù)后行血運(yùn)重建術(shù)在理論上較容易且安全。雖然有數(shù)例肝臟和冠脈外科同時(shí)手術(shù)的成功病例，但這仍然是對(duì)許多醫(yī)學(xué)中心技術(shù)上的很大挑戰(zhàn)。

    抗栓藥物需減量

    阿司匹林、氯吡格雷及肝素等抗栓藥物禁用于重癥肝功不全患者。

    肝功能減退時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物可加重肝臟毒性反應(yīng)，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，肝功能不全和肝硬化患者易出現(xiàn)腎臟不良反應(yīng)。

    對(duì)于伴有肝功能不全患者，減少抗血小板藥物濃度或劑量，仍有可能獲得有效的抗血小板效果，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

    他汀有望廣泛用于終末期肝病患者

    失代償期肝硬化和急性肝功能衰竭仍為他汀治療的禁忌證。但美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）指出，目前沒有將代償期肝硬化列為他汀治療禁忌證的相關(guān)依據(jù)。GREACE研究證實(shí)，輕度肝功能不全患者接受他汀治療，肝功能檢測(cè)指標(biāo)在研究結(jié)束時(shí)獲得明顯改善，而未服用他汀者的肝酶水平進(jìn)一步升高。

    與此同時(shí)，肝功能異常且接受他汀治療者的MACE發(fā)生率顯著低于肝功能異常但未接受他汀治療者，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低68%。

    最新數(shù)據(jù)顯示，他汀類藥物具有抗免疫排斥反應(yīng)的作用并且證實(shí)了其在肝移植手術(shù)的特定作用。

    假設(shè)認(rèn)為這一效果可能表現(xiàn)一種加強(qiáng)抗免疫排斥藥的作用，或者認(rèn)為他汀類藥物可能直接調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。然而，至今為止無明確證據(jù)證實(shí)，他汀類藥物對(duì)肝移植后患者存在抗免疫排斥作用。因此，他汀類藥物可能會(huì)變成對(duì)所有終末期肝病和肝移植患者具有指導(dǎo)性意義用藥，而不僅僅局限在對(duì)非正常低密度脂蛋白膽固醇方面的治療上。

    結(jié)語

    對(duì)于合并肝功功能不全的冠心病患者的介入治療，術(shù)前應(yīng)聯(lián)合消化內(nèi)科、感染科對(duì)患者的肝功能損害程度進(jìn)行評(píng)估，以進(jìn)一步明確判斷抗血小板、抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)及患者肝病預(yù)后；術(shù)中注意盡量減少造影劑用量及放射劑量，酌情選擇BMS或DES；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能及肝功能指標(biāo)，適時(shí)調(diào)整抗血小板及調(diào)脂策略。