兒科膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀
兒科膿毒癥患病率高,死亡率高,治療費(fèi)用昂貴。在國際兒科膿毒癥共識會議上,權(quán)威專家制定了兒科全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒癥定義和器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)美國兒科學(xué)會核準(zhǔn)公布。該標(biāo)準(zhǔn)將兒科膿毒癥診斷作了具體而明確的規(guī)定,澄清了一些概念?,F(xiàn)請專家作一介紹。
膿毒癥專家組根據(jù)不同年齡兒童生理值范圍、感染風(fēng)險度的差異及抗生素治療選擇的不同,將兒童分為6個年齡段,即初生兒(0天~1周)、新生兒(~1月)、嬰兒(~1歲)、幼兒及學(xué)齡前兒童(~5歲)、學(xué)齡兒童(~12歲)、青少年(~18歲)。
五個概念需明確
1. SIRS 符合以下四項標(biāo)準(zhǔn)中至少兩項,其中一項必須是體溫異?;虬准?xì)胞計數(shù)異常:
●中心體溫>38.5℃ 或<36℃。
●心動過速,平均心律>同年齡組正常值±兩個標(biāo)準(zhǔn)差,并且無外界**、慢性藥物或疼痛**的影響;或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5~4 h;或
●平均呼吸頻率>同年齡組正常值2SD(標(biāo)準(zhǔn)差)或需機(jī)械通氣的急性疾?。ㄅc神經(jīng)肌肉疾病或全身麻醉無關(guān))。
●白細(xì)胞計數(shù)升高或降低(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥)或幼稚中性粒細(xì)胞>l0%。
2. 感染 可疑存在或已證實感染(細(xì)菌培養(yǎng)、組織涂片或PCR);或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、影像學(xué)或?qū)嶒炇业年栃越Y(jié)果。
3. 膿毒癥 SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實的感染中或為感染的結(jié)果。
4. 嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥+以下情況之一:心血管功能障礙;急性呼吸窘迫綜合征、兩個或兩個以上心、肺以外的器官功能障礙。
5. 膿毒癥休克 膿毒癥+心血管功能障礙。
液體復(fù)蘇最重要
1. 氣道支持(機(jī)械通氣) 對膿毒癥患兒,首先應(yīng)保持氣道通暢,高流量吸氧,如液體復(fù)蘇達(dá)40ml/kg后休克仍不能糾正或意識狀況惡化,應(yīng)行氣管插管和機(jī)械通氣。兒童肺保護(hù)策略與成人相似,高濃度給氧時應(yīng)避免早產(chǎn)兒氧中毒。
2.液體復(fù)蘇 小兒膿毒癥休克時多存在相對或絕對循環(huán)量不足,心輸出量下降,因此,液體復(fù)蘇最為重要。
等張晶體液:生理鹽水與乳酸鈉林格氏液可完全互換,常用生理鹽水,首劑20ml/kg于5~10分鐘推入,立即評估循環(huán)與組織灌注情況是否改善。若休克的臨床體征仍然存在,再予以等張鹽水20ml/kg。此后可再重復(fù)1次,在最初1h內(nèi)總輸液量可達(dá)40~60ml/kg或以上。
膠體液:人血白蛋白、復(fù)合淀粉和經(jīng)驗性輸用紅細(xì)胞已不推薦用于膿毒癥液體復(fù)蘇。當(dāng)組織灌注恢復(fù),出血控制,乳酸酸中毒解除后Hb<70g/L時,需要輸紅細(xì)胞,目標(biāo)為Hb達(dá)80~100g/L。
兒科膿毒癥液體復(fù)蘇的目標(biāo)包括:體檢灌注改善,毛細(xì)血管再充盈時間2s,皮膚色澤和溫度改善,意識狀態(tài)好轉(zhuǎn),心律由快減慢,平均動脈壓>65mmHg,尿量>1ml/kg.h,CVP 8~12mmHg,SvO2>70%,乳酸<4mEq/L。液體復(fù)蘇難治性休克的定義是已輸入足夠量的液體、CVP達(dá)8~12mmHg或有液體超負(fù)荷體征(肝臟增大或/和肺水腫)。而病人如仍有明顯灌注不良等休克表現(xiàn)時,應(yīng)加用血管活性藥物治療。
3.血管活性藥物 小兒腋毒癥休克時的血流動力學(xué)改變可為低排高阻、低排低阻或高排低阻。應(yīng)根據(jù)病人的血液動力學(xué)狀態(tài)選用一種或多種血管活性藥物。
液體復(fù)蘇難治性休克首選多巴胺。多巴胺抵抗時換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素,可收到較好療效;對去甲腎上腺素抵抗者應(yīng)換用血管緊張素或精氨酸血管加壓素;在血壓基本正常、心輸血量下降、血管阻力增高而腎上腺素療效欠佳時,可選用磷酸二酯酶抑制劑。
4.積極控制感染 在確立膿毒癥或膿毒癥休克診斷1小時內(nèi)開始靜脈抗生素治療,并留取病原學(xué)標(biāo)本。在未獲得病原學(xué)資料之前經(jīng)驗性選用抗生素,發(fā)現(xiàn)感染病灶時及時清除。
5.腎上腺皮質(zhì)激素 對兒茶酚胺抵抗性休克、可疑或證實為腎上腺功能不全的膿毒癥休克患兒應(yīng)用激素治療。目前推薦小劑量短療程,氫化可的松3~5mg(kg·d), 或甲基強(qiáng)的松龍2~3mg/(kg.d)分2~3次給入。
血管活性藥物怎么用
多巴胺 起始量3~5μg/(kg·min),持續(xù)靜脈滴注,可以每3~5 分鐘增加2.5μg/(kg·min),新生兒每次增加1~2μg/(kg·min),直到低血壓糾正或灌注情況改善,最大劑量20μg/(kg·min)。多巴胺效果不佳時注意血紅蛋白是否足夠(>80~100g/L)、CVP達(dá)8~10mmHg、SVCO2飽和度等。
去甲腎上腺素 動物實驗和臨床應(yīng)用均已證明去甲腎上腺素在膿毒癥休克時能提高血壓,增加腎血流量和腎小球濾過率。起始劑量0.05μg/(kg·min),3~5分鐘增加0.05~0.1μg/(kg·min),最大劑量1~2μg/(kg·min) ,使MAP>65mmHg。
多巴酚丁胺 主要為正性肌力作用(增加心肌收縮力),低心排時首選。一般2.5μg/(kg·min)開始,每3~5min增加2.5μg/(kg.min),最大一般不超過20μg/(kg.min)。伴低血壓時應(yīng)聯(lián)用升壓藥物。
腎上腺素 0.05~2μg/(kg·min)持續(xù)靜脈推注。可增加心輸出量,提高平均動脈壓,改善心臟血供。
血管擴(kuò)張劑 在心功能障礙伴外周阻力增高時,血管擴(kuò)張劑能降低周圍血管阻力而糾正休克。常用硝普鈉,劑量為0.5~8μg/(kg·min),同時密切監(jiān)測血壓。