9 糖尿病與心力衰竭互相影響
　　近年來，糖尿病與心力衰竭的相互影響越來越受到重視。糖尿病是心力衰竭的***危險(xiǎn)因素，心力衰竭患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也增加。老年糖尿病患者糖化血紅蛋白每升高1%，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)升高12%。Framingham研究顯示，合并糖尿病的男性患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，女性可升高5倍；在較年輕患者（＜65歲），其風(fēng)險(xiǎn)更高，男性升高4倍，女性升高8倍。
　　心力衰竭患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也增加。多項(xiàng)心力衰竭隨機(jī)研究的亞組分析顯示，心力衰竭患者糖尿?。ò?型和2型）發(fā)生率明顯升高，約為20%-25%。在一項(xiàng)針對心力衰竭的3年隨訪中有29%的患者發(fā)生糖尿病，而無心力衰竭的對照組僅有18%發(fā)生糖尿病。
　　糖尿病與缺血性心臟病也可以相互作用而使心功能惡化，加速心力衰竭進(jìn)展，從而影響預(yù)后。在SOLVD研究中，對于無癥狀缺血性心肌病人群，糖尿病患者發(fā)生心力衰竭和因心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)都增加。SOLVD研究預(yù)防組有15%患糖尿病，治療組26%患糖尿病。SOLVD注冊研究中6067例左室收縮性心力衰竭患者中23%患有糖尿病。
　　β受體阻滯劑對于心力衰竭的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對糖代謝的不利影響。因此，心衰患者不論是否有糖尿病，均應(yīng)合理給藥，從小劑量開始至最大耐受劑量。心力衰竭患者推薦使用比索洛爾、卡維地洛以及琥珀酸美托洛爾，這些藥物對糖代謝的影響較小。
　　10 SHIFT研究：依伐布雷定進(jìn)一步降低HF患者事件風(fēng)險(xiǎn)
　　SHIFT研究亞組分析：心衰患者的心律，危險(xiǎn)標(biāo)志還是危險(xiǎn)因素？（Heart rate in heart failure: risk marker or risk factor? A sub-**ysis of the SHIFT trial ）是在基礎(chǔ)治療之上，使用伊伐布雷定單純降低心律，以了解心律與心衰患者心血管風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。伊伐布雷定是新型竇房結(jié)抑制劑，可降低心律10－15bpm，作用***于β－受體阻滯劑之外。6505例竇性心律、心律≥70bpm的心衰患者,使用伊伐布雷定7.5mg，每日2次，隨訪22.6個(gè)月,主要復(fù)合終點(diǎn)為心血管死亡和因心衰惡化而入院。結(jié)果表明：伊伐布雷定顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率4.2% (HR＝0.82，95%CI，0.75－0.90，P<0.0001) SHIFT研究提示，對于竇性心律、心律在70次/分以上的慢性收縮性心衰患者，選擇性If通道阻滯劑依伐布雷定能進(jìn)一步降低患者事件風(fēng)險(xiǎn)。該研究首次從大規(guī)模隨機(jī)臨床安慰劑對照的角度進(jìn)一步證實(shí)心律是心衰患者的危險(xiǎn)因素，在目前指南推薦治療的基礎(chǔ)上，依伐布雷定能進(jìn)一步降低患者死亡和因心衰加重住院率。預(yù)計(jì)隨后更新的指南會給予該藥物推薦。
　　11 鐵缺乏在心力衰竭中的研究進(jìn)展
　　新的研究表明，鐵缺乏可能與慢性心力衰竭癥狀的嚴(yán)重程度***相關(guān)，包括運(yùn)動耐量的下降。缺鐵既是預(yù)后差的指標(biāo)，又是需要進(jìn)行治療的指征。最近， Ewa Jankowska（波蘭Wroclaw醫(yī)學(xué)院）調(diào)查表明， 546名伴或不伴有貧血的慢性心力衰竭患者中，37%的人有缺鐵，57%的人有貧血，32%的人沒有貧血。經(jīng)過2年的隨訪研究及多因素分析發(fā)現(xiàn)，缺鐵（而非貧血）是影響預(yù)后的決定性因素，與死亡或心臟移植的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)（調(diào)整后HR 1.58，p<0.01）。目前只有心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)存在貧血后才檢測鐵的水平，因此，建議所有慢性心力衰竭患者進(jìn)行鐵的檢測，進(jìn)一步的研究需要定義心力衰竭患者鐵的水平標(biāo)準(zhǔn)，明確補(bǔ)充鐵劑的最佳途徑和維持時(shí)間，以及闡釋慢性心力衰竭患者鐵缺乏的理論基礎(chǔ)及是否與相關(guān)炎癥損害了肝臟和巨噬細(xì)胞中儲存鐵的釋放有關(guān)。
　　12 HFNEF：應(yīng)重視心血管事件鏈的早期干預(yù)
　　針對左室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭(HFNEF)的I-PRESERVE研究并未取得預(yù)期的陽性結(jié)果，提示我們應(yīng)重視心血管事件鏈的早期干預(yù)。心血管代謝危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖耐量受損、肥胖和血脂異常)作為事件鏈的始動因素，可促進(jìn)內(nèi)皮功能不全、心臟和(或)血管重構(gòu)及纖維化，最終導(dǎo)致腎功能衰竭、心肌梗死、外周血管疾病、心房顫動、卒中和心衰等心血管事件的發(fā)生。特別是高血壓作為心血管疾病(CVD)最重要的危險(xiǎn)因素之一，在疾病進(jìn)程中扮演舉足輕重的角色。研究顯示，收縮壓降低 10-12 mmHg或舒張壓降低5-6 mmHg，可使心衰、卒中、心血管死亡和冠心病危險(xiǎn)分別降低52%、38%、21%和16%，提示，早期干預(yù)高血壓在內(nèi)的危險(xiǎn)因素可能有益于逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展。
　　β-受體阻滯劑長期應(yīng)用后可增強(qiáng)心室功能，提高患者的生活質(zhì)量，改善心室重構(gòu)及降低惡化性心衰的住院率，β-受體阻滯劑及鈣拮抗劑可減慢心律或房性心律失常心室率，從而改善舒張性心力衰竭患者的癥狀。
　　13 H2H項(xiàng)目：全方位多層次廣泛合作降低心衰再住院率
　　近年來，心力衰竭再入院率的持續(xù)增長已經(jīng)成為關(guān)注的焦點(diǎn)。美國心臟病學(xué)院認(rèn)為很多再入院治療是可以避免的，他們發(fā)起了一個(gè)倡議要求2012年再入院率降低20%。該項(xiàng)目旨在改善患者在不同層面（醫(yī)院、社區(qū)、家庭）就醫(yī)和轉(zhuǎn)診時(shí)得到的醫(yī)療服務(wù)，力圖至2012年末將因心血管病出院患者的全因再住院率降低20%。在開始階段，H2H項(xiàng)目著重于心衰和急性心梗出院患者。其核心概念為改善從住院至院外門診的全程處理，包括藥物應(yīng)用、早期隨訪和對癥治療，開展以患者為中心的醫(yī)療家庭、醫(yī)院和家庭的連續(xù)醫(yī)療，將心臟?？漆t(yī)師、全科（家庭）醫(yī)師和患者連結(jié)在一起。
　　H2H項(xiàng)目還通過網(wǎng)絡(luò)，開展在線討論、面對面交流和專題論壇等，使社區(qū)醫(yī)院、全科醫(yī)師和相關(guān)人員迅速獲得所需的知識。該項(xiàng)目的共同主席說：“我們的工作表明，我們能夠使患者的臨床轉(zhuǎn)歸與過去有所不同。此項(xiàng)工作面臨的挑戰(zhàn)是前所未有的，但我們已成功地把各種力量和資源聯(lián)合起來，并得以互相促進(jìn)。”我國也應(yīng)加強(qiáng)這方面的研究。
　　14 心力衰竭非藥物治療的進(jìn)展
　　近年來，心臟輔助裝置的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，目前，慢性心衰的病例已開始應(yīng)用永久性心室輔助裝置。與全人工心臟相比，其結(jié)構(gòu)及功能簡單，造價(jià)低，并發(fā)癥少。AbioCor型人工心臟除內(nèi)置式鋰電池供電外，還有外置式的電池通過無線充電技術(shù)給體內(nèi)的電池充電。所以，移植后的患者不再有任何導(dǎo)線與體外相通，患者活動的自由度因此可以加大，生活質(zhì)量可以得到極大地提高。
　　15 中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭
　　中醫(yī)在治療心衰上治法多樣，藥味眾多，副作用教小，療效可靠，具有良好的應(yīng)用前景。中藥在糾正心衰癥狀的同時(shí)，還可以增加心肌供血，增加心肌營養(yǎng)性血流量，營養(yǎng)心肌，改善心肌代謝，如人參、黃芪等。同時(shí)我們在中醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上，可聯(lián)合西藥對癥處理，常得到事半功倍的結(jié)果。但我們?nèi)孕杳鎸σ恍┰谂R床中遇到的實(shí)際問題，如：心衰的辨證分型及療效標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性；中藥針劑品種較少，臨床難于嚴(yán)格按照辨證分型選擇藥物等，還需要我們在今后的工作中進(jìn)一步研究解決。