家族性高脂血癥（familial hyperlipidemia）是指由于遺傳基因異常所致的血脂代謝紊亂，具有家族聚集性的特點，包括家族性高膽固醇血癥（familial hypercholesterolaemia，F(xiàn)H）、家族性高三酰甘油血癥（familial hypertriglyceride，F(xiàn)HTG）、家族性混合型高脂血癥（familial combined hyperlipidemia，F(xiàn)CH）、家族性載脂蛋白B100缺乏癥（familial defective apoliprotein B100，F(xiàn)DB）、家族性異常β脂蛋白血癥（familial dysbetalipoproteinemia，F(xiàn)D）、家族性高乳糜微粒血癥、家族性高前β脂蛋白血癥合并高乳糜微粒血癥和家族性多基因高膽固醇血癥等。由于這類患者出生即有脂質(zhì)代謝異常，與非遺傳性的高脂血癥患者相比存在更多的臨床表現(xiàn)，將其作為重點目標人群進行早期診斷和早期針對性干預(yù)對于預(yù)防冠心病、脂肪肝、膽石癥、胰腺炎等并發(fā)癥至關(guān)重要。為提高廣大醫(yī)師對遺傳性血脂異常的認識，本文就臨床上常見的三種遺傳性高脂血癥（FH、FHTG和FCH）的診斷和治療特點加以綜述。

    1　家族性高膽固醇血癥

    FH是兒童期最常見的遺傳性高脂血癥，也是最為嚴重的脂質(zhì)代謝疾病，屬常染色體顯性遺傳，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將FH患者分為純合型和雜合型兩種類型。

    1.1　家族性高膽固醇血癥流行病學資料
    流行病學研究顯示，F(xiàn)H人群中純合型患者發(fā)生率僅為百萬分之一，雜合型患病率大約為0.2%。截至2001年，美國統(tǒng)計的雜合型FH患者多為人類免疫缺陷病毒感染者，據(jù)報道亞洲人群FH發(fā)病率與白種人相似，而我國尚缺乏流行病學資料。

    1.2　家族性高膽固醇血癥病因及發(fā)病機制
    1973年，Gololstein和Brown發(fā)現(xiàn)FH的病理基礎(chǔ)是低密度脂蛋白受體（LDL-R）基因突變，引起細胞膜表面的LDL-R缺如或結(jié)構(gòu)功能異常，導致肝臟對血循環(huán)低密度脂蛋白（LDL）清除障礙進而血漿膽固醇水平升高并在組織內(nèi)過度淤積。

    1.3　家族性高膽固醇血癥臨床表現(xiàn)
    FH患者的臨床表現(xiàn)取決于LDL-R缺陷的嚴重程度。純合子FH患者幾乎無功能性LDL-R，癥狀明顯，而雜合子FH癥狀則較輕。FH的臨床特點是血清膽固醇水平大幅增高、皮膚肌腱多部位黃色瘤、早發(fā)冠心病和陽性家族史。新近發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)H患者血漿炎癥因子水平增高，合并主動脈粥樣硬化、頸動脈狹窄、瓣膜病變、心功能降低，肺部黃色瘤及階段性腎小球硬化。

    1.4　家族性高膽固醇血癥診斷
    我國目前尚無規(guī)范的FH臨床診斷標準，大多根據(jù)陸宗良在《臨床冠心病學》（人民軍醫(yī)出版社，1998）中提出的標準：成人血清總膽固醇（TC）＞7.8mmol/L；16歲以下兒童總膽固醇＞6.7mmol/L或成人低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＞4.4mmol/L，以及患者或親屬有黃色瘤。其中總膽固醇＞16mmol/L并有黃色瘤者診斷為純合子FH，未達純合子標準者診斷為雜合子FH。

    1.5　家族性高膽固醇血癥治療
    1.5.1　飲食治療
    飲食是影響血清膽固醇的主要因素之一，因此采用低膽固醇、低脂肪、高碳水化合物飲食方案以及減輕體重，以最大限度的降低血漿總膽固醇及LDL-C水平。膳食治療的最低目標是血清TC、LDL-C水平低于治療前水平，理想目標是TC＜4.42mmol/L、LDL-C＜2.86mmol/L。
    1.5.2　藥物治療
    包括：①他汀類藥物：可作為FH的首選降脂藥物，對于嚴重的FH患者，任何一種降脂藥物單一治療難以達到理想的調(diào)脂效果，通常采用他汀類藥物聯(lián)合其他藥物，使TC和LDL-C水平得到最佳控制；②普羅布考：為強烈的抗氧化劑，有利于抑制AS的形成與發(fā)展，可使黃色瘤減輕或消退，能使患者血漿TC降低25%，LDL-C降低10%～15%，與他汀類藥物聯(lián)合使用效果較好；③依折麥布：為新型膽固醇吸收抑制劑，與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用的療效好，證實抑制腸道膽固醇攝取或吸收可加強他汀類藥物的降脂作用。
    1.5.3　其他治療
    血漿置換療法中肝素介導的體外LDL沉淀術(shù)（heparin-induced extracorporeal LDL precipitation，HELP）通過體外循環(huán)直接從血漿中除去LDL，是降低膽固醇最有效和最有前途的治療方法，特別是對一些藥物治療和飲食控制無效的FH患者更有意義，缺點是費用昂貴，有出血、感染等副作用。

    2　家族性高三酰甘油血癥

    FHTG又稱家族性高前β脂蛋白血癥、內(nèi)源性高三酰甘油血癥，為一種常染色體顯性遺傳性疾病。

    2.1　家族性高三酰甘油血癥流行病學資料

    在一般人群中，估計該癥的患病率為0.25%～0.33%。此病一般見于成年人，很少在20歲前發(fā)病，具體發(fā)病率尚不清楚。有人發(fā)現(xiàn)，在高三酰甘油血癥的家族中僅有10%～20%在25歲前血清三酰甘油（TG，俗稱：甘油三酯）水平升高。

    2.2　家族性高三酰甘油血癥病因及發(fā)病機制

    FHTG的遺傳因素有脂蛋白酯酶基因異常、載脂蛋白（apo）C-Ⅱ基因異常、apoC-Ⅲ基因異常、apoE基因異常。大部分成年患者是由于糖類物質(zhì)攝入過量，導致肝臟TG合成增加，或脂肪組織中內(nèi)源性三酰甘油代謝遲緩，輕重不等地伴有胰島素相對量不足。

    2.3　家族性高三酰甘油血癥臨床表現(xiàn)

    臨床特征是血清TG水平顯著升高，通常為3.4～9.0mmol/L，出現(xiàn)空腹乳糜微粒血癥，TC與TG的比率＜0.25，其比值與疾病嚴重程度呈負相關(guān)。血漿LDL-C和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低，血尿酸顯著升高，眼底有視網(wǎng)膜脂血癥表現(xiàn)，若血漿TG濃度達11.3mmol/L時，?？砂l(fā)現(xiàn)脾臟腫大和脂肪肝，軀干和四肢近端的皮膚可出現(xiàn)疹狀黃色瘤，常合并有肥胖、高尿酸血癥和糖耐量異常，主要危險是易發(fā)生急性出血性胰腺炎。

    2.4　家族性高三酰甘油血癥診斷

    臨床上通常測定血清脂質(zhì)及脂蛋白亞組分中脂質(zhì)含量來判斷，其診斷標準為：血清TG含量＞1.69mmol/L（150mg/dl）；極低密度脂蛋白（VLDL-TG）＞1.24mmol/L（120mg/dl）；血漿TC常輕度增高，但LDL-C＜3.89mmol/L（150mg/dl）。符合上述臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果者，結(jié)合有家族史，即可考慮本癥。

    2.5　家族性高三酰甘油血癥治療
    2.5.1　飲食治療
    應(yīng)首先采用飲食治療，限制飲食中脂肪攝入量，限制飽和脂肪酸的攝入，增加不飽和脂肪酸的含量。
    2.5.2　藥物治療
    對于血漿TG水平嚴重升高的患者，應(yīng)用藥物調(diào)脂，有利于預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生。
    常用的降脂藥物包括：
    ①貝特類：為首選藥物，通過激活過氧化物酶增殖物活化受體α（PPARα），刺激脂蛋白酯酶（LPL）、apoA-Ⅰ和apoA-Ⅱ基因的表達，增強LPL的脂解活性，降低血漿TG和提高HDL-C水平；
    ②魚油制劑：其降低血脂的作用機理可能與抑制肝臟合成VLDL有關(guān)。魚油制劑僅有輕度降低TG水平并稍升高HDL-C的作用，對TC和LDL-C無影響；
    ③煙酸類藥物：其作用機制可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌，并增加apoA-Ⅰ和apoA-Ⅱ的合成有關(guān)。

    3　家族性混合型高脂血癥

    FCH又稱多發(fā)性高脂血癥、家族性高β脂血癥，系成人最常見的遺傳性血脂紊亂。

    3.1　家族性混合型高脂血癥流行病學資料
    FCH是一種具有復(fù)雜性狀特征的多基因常染色體顯性遺傳病，具有明顯的家族聚集性。國外流行病學研究資料顯示，人群FCH發(fā)生率約1%～2%，據(jù)此推算我國大約有1000萬患者。在60歲以下冠心病患者中，這種血脂類型最常見。

    3.2　家族性混合型高脂血癥病因及發(fā)病機制
    研究表明有關(guān)FCH代謝異常和遺傳缺陷的基因尚不清楚，也未發(fā)現(xiàn)具有診斷意義的遺傳標記。目前認為可能與apoB合成過多、LPL活性異常、載脂蛋白AICIII-AIV基因簇異常、脂肪細胞中脂溶障礙等方面因素有關(guān)。

    3.3　家族性混合型高脂血癥臨床表現(xiàn)
    FCH的早發(fā)冠心病者相當常見，F(xiàn)CH致冠心病的可能性，尤其是并發(fā)心肌梗死的危險性遠較其他型（如FH、FHTG）高。FCH最突出的特征是在同一家族中，發(fā)現(xiàn)有各種不同類型的高脂蛋白血癥患者，并有60歲以下發(fā)生心肌梗死者的陽性家族史。

    3.4　家族性混合型高脂血癥診斷
    FCH的診斷主要依靠以下臨床和生化特征進行，即依賴于家族史和脂蛋白譜的分析。
    FCH診斷依具有：
    ①第一代親屬中有多種類型高脂蛋白血癥的患者；
    ②早發(fā)性冠心病的陽性家族史；
    ③血漿apoB水平增高，大于第90百分位數(shù)；
    ④第一代親屬中無黃色瘤檢出，無apoE等位基因純合型個體；
    ⑤家族成員中20歲以下者無高脂血癥患者；
    ⑥血漿HDL2濃度降低；
    ⑦LDL-C/apoB比值降低。
    通常只要具備①、②和③點就可以診斷FCH.如不具備以上診斷條件，就需排除其他疾病方能診斷。

    3.5　家族性混合型高脂血癥治療
    對于大多數(shù)患者來說，通過飲食治療通常可以使其血脂水平降至正常。因此，有益于治療的生活方式改變對該類血脂異常治療為首選，如半年仍不能使血脂降至正常，則應(yīng)開始藥物治療，如果一種藥物治療難以達標可選擇聯(lián)合治療。
    常用藥物包括：
    ①他汀類藥物：對FCH具有良好的降脂作用，這類藥物不但能顯著降低血漿膽固醇水平，也能使血漿TG濃度明顯下降；
    ②煙酸類藥物：能抑制VLDL合成，并使LDL生成減少，適用于治療FCH；
    ③魚油：抑制VLDL的合成，對治療FCH有一定的作用。此外，魚油還能改善餐后高三酰甘油血癥。
    血脂異常是體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂的臨床表現(xiàn)，但其對健康的損害則主要在心腦血管系統(tǒng)，最終導致冠心病、缺血性卒中及全身動脈粥樣硬化等重大疾病。各種家族性高脂血癥發(fā)病早，早期確診并給予相應(yīng)治療對于延緩患者生命，提高生活質(zhì)量具有重要意義。