您所在的位置:首頁(yè) > 專(zhuān)業(yè)交流 > [病案討論] 發(fā)熱6天,偶爾咳嗽1天
性別: 男 年齡: 18 歲
主訴: 發(fā)熱6天,偶爾咳嗽1天
現(xiàn)病史: 緣于入院前6天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,其熱勢(shì)無(wú)明顯晝夜變化,最高體溫達(dá)40.0°C,伴頭痛、乏力、口干,無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)咯血、盜汗,無(wú)厭油、惡心、嘔吐,無(wú)皮膚黃染、皮疹,無(wú)腹痛、腹瀉,曾就診于我院門(mén)診。查血常規(guī)示:WBC11.4×109/L,Ly8.5%,Gr89.0%,HB114g/L。予以“抗炎、退熱”治療(具體不詳),體溫正常,次日發(fā)熱再發(fā),熱勢(shì)反復(fù)。1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)偶爾咳嗽,痰少,色黃,不易咳出,無(wú)皮膚黃染、皮疹,無(wú)腹痛、腹瀉,為進(jìn)一步診治,于今就診于我院門(mén)診,門(mén)診遂擬“發(fā)熱原因待查”收住入院。發(fā)病以來(lái),患者精神欠佳,體重?zé)o明顯減輕。辰下癥:發(fā)熱、咳嗽、痰少,不易咳出,寐安,納差,二便尚調(diào)。
既往史: 否認(rèn)心、腦、肝、腎等重大器官疾病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史,否認(rèn)輸血及血制品史,否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史,否認(rèn)外傷、手術(shù)史。預(yù)防接種史不詳。
體格檢查: T39.5℃,P92次/分,R20次/分,BP124/72mmHg。神志清楚,發(fā)育正常,自動(dòng)**,查體合作,步行入院。舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。全身皮膚粘膜無(wú)黃染,未見(jiàn)肝臟、蜘蛛痣,無(wú)皮下出血點(diǎn)、瘀斑、皮疹。鎖骨上、腋窩及腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。五官端正,眼瞼無(wú)浮腫,瞼結(jié)膜無(wú)蒼白,鞏膜無(wú)黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射存在,口唇無(wú)紫紺,伸舌居中,咽無(wú)充血,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大,未見(jiàn)明顯膿性分泌物。頸軟,頸靜脈無(wú)怒張,肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形,雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng),叩診清音,左肺呼吸音粗,可聞及細(xì)濕性啰音。心律92次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,全腹無(wú)壓痛、反跳痛,墨菲氏征陰性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及,肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常。雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:雙側(cè)肢體肌力、肌張力正常,雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射,膝腱、跟腱反射正常,雙側(cè)巴彬斯基征、奧本海姆征、查多克征、貢達(dá)征、霍夫曼征未引出。
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