【收藏】房顫的4種分型,8項治療要點,你不能錯過
2021-11-17 09:16
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來源:愛醫(yī)心血管
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[導(dǎo)讀] 根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況,可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。房顫是最常見的急性心律失常之一,可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者,后者稱為孤立性房顫。
定義:房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失,代之以快速無序的顫動波。臨床聽診有心律絕對不齊。心電圖竇性P波消失,代之以頻率350~600次/分f波,RR間期絕對不等。
根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況,可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。房顫是最常見的急性心律失常之一,可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者,后者稱為孤立性房顫。按其發(fā)作特點和對治療的反應(yīng),一般將房顫分為四種類型:首次發(fā)作的房顫稱為初發(fā)房顫;能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫(持續(xù)時間<7天,一般<48小時,多為自限性);不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫(持續(xù)時間>7天);經(jīng)治療也不能終止或不擬進(jìn)行節(jié)律控制的房顫為持久性房顫。
1.快速房顫(室率超過150次/分)由于RR間期的差距較小,聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊,易被誤為室上速。較長時間心電圖監(jiān)測將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來的f波,有助于診斷。
2.房顫伴有差異性傳導(dǎo)時,應(yīng)與室性心動過速(室速)相鑒別。若寬QRS形態(tài)一致,符合室速的特點,有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一,其前有相對較長的RR,有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。二者的鑒別需要根據(jù)具體臨床情況和救治者的經(jīng)驗進(jìn)行。
3.房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長的RR間期,以夜間睡眠時常見。若不伴有血流動力學(xué)癥狀,其RR間期不超過5秒,無連續(xù)長間歇,總體心率不十分緩慢,此種長RR間期不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯,可以觀察,不做特殊處理。
1.評價血栓栓塞的風(fēng)險并確定是否給予抗凝治療;維持血流動力學(xué)穩(wěn)定;減輕房顫所致的癥狀。
2.處理宜個體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時間、發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同。
3.基礎(chǔ)病因或誘因治療:應(yīng)初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響因素(如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等),對器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟 L(fēng)濕性心臟病、心肌病等)本身的治療也不能忽視。是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定,若房顫本身造成嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙,則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對心律失常本身進(jìn)行治療。
4.根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對房顫本身治療的策略。對大多數(shù)患者應(yīng)采取控制心室率的方法,對少數(shù)有血流動力學(xué)障礙的房顫或癥狀嚴(yán)重的患者,可以考慮復(fù)律治療。
5.對于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者,無論房顫持續(xù)時間長短,無論采取電復(fù)律還是藥物復(fù)律,均應(yīng)抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間,可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥,應(yīng)在急性期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應(yīng)用方法:70U/kg靜注,之后以15U/kg/h輸注,將aPTT延長至用藥前的1.5~2.0倍,根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量?;驊?yīng)用固定劑量的方法:普通肝素5000U靜注,繼之1000U/h靜點。
6.新近發(fā)生的房顫<48小時,若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征,在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下,立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后,有栓塞危險因素者,需要長期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝,(銜接方法見后)。無危險因素者,不需要長期抗凝。
7.對于房顫發(fā)作時間>48h或持續(xù)時間不明的患者,若無急性轉(zhuǎn)復(fù)指征,在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林(將INR控制在2.0-3.0)抗凝治療,至少三周。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周,以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。
8.對于房顫發(fā)作時間>48h或持續(xù)時間不明的患者,若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征,在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù),然后銜接華法林治療至少4周(INR2-3),以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。
9.若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓,可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù),以后根據(jù)上述原則確定是否要長期抗凝。
10.使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征,應(yīng)在盡早取血查基礎(chǔ)INR,轉(zhuǎn)復(fù)后保持使用肝素或低分子量肝素并開始服用華法林(一般3mg/日)。復(fù)查INR并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)達(dá)到2-3的目標(biāo)范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素(無須減量后停止)。以后按照華法令抗凝常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測和治療。
1.鈣拮抗劑:
維拉帕米2.5~5mg2miniv,每15~30min可重復(fù)5~10mg,總量20mg。
地爾硫卓0.25mg/kg,iv,10~15min可重復(fù)給0.35mg/kg,iv,以后可給5~15mg/h維持
2.β阻滯劑:
美托洛爾5mgiv,每5min重復(fù),總量15mg(注意每次測心率,血壓)。
艾司洛爾0.5mg/kgiv,繼以50ug/kg/min輸注,療效不滿意,可再給0.5mg/kg,iv,繼以50~100ug/kg/min的步距遞增維持量,最大300ug/kg/min。
3.洋地黃類藥物
地高辛:用法用量 0.125~0.25mg po qd
西地蘭:用法用量 0.2mg 溶于20ml氯化鈉 緩慢靜脈注射iv
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