為何要加大腦彌漫性軸索損傷對顱腦創(chuàng)傷危害的研究,熱點在哪?
2019-05-17 11:32
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來源:愛愛醫(yī)
作者:孫士禮
責任編輯:點滴管
[導讀] DAI作為一種特殊類型的顱腦損傷,可以造成患者長時間昏迷,致殘率、植物生存率、病死率極高,是神經外科臨床治療的一大難點。
腦彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury,DAI)是顱腦創(chuàng)傷中一種常見的原發(fā)性損傷,是顱腦創(chuàng)傷患者死亡、重殘及植物生存的最常見原因之一,占顱腦損傷患者25%-40%,多數患者病情危重,其死亡率高達40%-60%[1]。臨床缺乏特異性診療手段,是神經外科臨床治療的一大難點[2]。近年來,對DAI的研究很多,茲復習近年來文獻,對腦彌漫性軸索損傷研究進展作一綜述。
一、現代概念
DAI最早于1956年首先由Strich報告并命名。現代認為DAI是外力促使頭部發(fā)生成角或旋轉加(減)速運動所造成的廣泛白質損害。是運動時腦深部組織因剪應力作用引起的廣泛損傷。
二、發(fā)病機制
目前對DAI的發(fā)病機制的認識趨于一致,即由外力使顱腦產生旋轉或直線加速度,腦組織內部發(fā)生剪應力作用,導致神經軸索和小血管損傷。損傷主要發(fā)生在胼胝體、皮髓質交界區(qū)、腦干上端背側等部位,以意識障礙為典型表現[3]。人們對彌漫性軸索損傷機制的認識首先來自形態(tài)學改變;通過動物實驗對DAI的病理發(fā)展過程有了進一步的認識。隨后更精細的超微結構及免疫組化方面的研究發(fā)現損傷后軸膜的通透性改變,并導致繼發(fā)的亞細胞水平變化;經典的理論認為DAI中損傷的軸索是在損傷發(fā)生的瞬間被機械張力撕裂造成的,而最20多年的研究趨向于,DAI是由損傷時的張力引發(fā)的一個進行性病變過程,從局灶性的軸索改變逐漸發(fā)展到最終的失聯系。
三、臨床診斷
腦外傷致死的患者中35%~50%合并DAI,主要表現為意識障礙。迄今,DAI仍無統(tǒng)一的診斷標準,其臨床參考標準為[4]:
1.受傷時頭部處于運動狀態(tài),外力作用能使腦組織產生剪切力;
2.傷后立即發(fā)生昏迷或躁動不安,持續(xù)時間長,恢復緩慢,少數傷者可能有中間清醒期;一般無中間清醒期。
3.無明確的神經系統(tǒng)局灶性損害的定位體征;
4.CT掃描具有DAI的特征表現。臨床表現嚴重,而CT表現輕微,常常不一致。大多數學者推薦王漢京等提出的CT診斷標準,最少具備下列標準之一可診斷:①大腦半球白質內小出血灶(直徑<2cm);②第三腦室周圍小出血灶(直徑<2cm);③胼胝體出血;④腦干出血;⑤腦室內出血。
5.臨床研究發(fā)現患者墜落傷少見,顱骨骨折發(fā)生率低,主要見于交通事故傷。DAI病理學研究發(fā)現,當淀粉樣前蛋白沿軸突順向轉運時,任何軸突的病變都能導致淀粉樣前蛋白在局部的聚集。通過免疫組化檢測淀粉樣前蛋白可以診斷DAI[5]。
6.頭顱CT未見明顯異常,或顱內病變不能解釋臨床癥狀者,應進一步行MRI檢查,診斷時把敏感性高、成像時間短的DWI序列作為常規(guī)和首選序列[6]。
四、治療進展
DAI的治療概括起來有三種方法:一般治療,特殊治療和手術治療。
1.一般治療是基礎。一般的治療方式為保持呼吸道通暢(氣管切開)、水電平衡、營養(yǎng)支持和對癥治療等。控制顱內壓:控制腦水腫(早期使用激素)[7];
2.特殊治療是進展。包括目前可行和潛在的治療,使用神經營養(yǎng)保護藥物:(缺少Ⅰ級臨床循證醫(yī)學證據);亞低溫治療、早期高壓氧治治療、免疫療法、基因治療、細胞移植、神經康復治療等,有待循證醫(yī)學證據支持。
3.手術治療是輔助手段。如去骨瓣減壓術[7]。對于中線明顯移位的患者采取單側去骨瓣減壓術治療,對腦干受壓和環(huán)池閉塞以及第三、四腦室明顯受壓甚至消失的腦腫脹、腦疝患者則及時采用雙側去骨瓣減壓治療[8]。以提高臨床治療效果。
五、展望
DAI作為一種特殊類型的顱腦損傷,可以造成患者長時間昏迷,致殘率、植物生存率、病死率極高,是神經外科臨床治療的一大難點。目前,已成為顱腦創(chuàng)傷研究的熱點之一。隨著醫(yī)學技術的進步和人們認識水平的提高,對DAI的早期診斷與治療水平必將有所突破,治療效果大有改善。
參考文獻
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[2]倪澤鵬,李廷陽,祝杰,等.腦彌漫性軸索損傷的發(fā)病機制與診療進展.右江民族醫(yī)學院學報,2018,40(1):75-78
[3]王洪財(綜述),馬延斌(審校).彌漫性軸索損傷模型研究現狀及進展.中國臨床神經外科雜志,2009,14(1):58-60
[4]李上勛,劉丹,何光龍,等.彌漫性軸索損傷的研究進展.中國法醫(yī)學雜志,2010,25(5):338-340
[5]王瓊,李愛林.彌漫性軸索損傷模型研究進展.國際神經病學神經外科雜志,2013,40(3):255-258
[6]王斌.CT和MRI在腦彌漫性軸索損傷診斷中的價值比較.醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2017,38(2):92-94
[7]李培建.彌漫性軸索損傷的診斷和治療.中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(4):251
[8]周新閣.彌漫性軸索損傷63例的治療探討.醫(yī)學論壇雜志,2010,31(21):83-84
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