胰腺癌是惡性程度很高的消化道腫瘤，由于受胰腺解剖學(xué)和胰腺癌生物學(xué)特征的影響，胰腺癌早期易侵犯周?chē)M織器官和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，加以早期無(wú)明顯和特異的癥狀和體征，因此確診時(shí)多屬晚期，預(yù)后極差，其5年生存率始終低于5％。因此，對(duì)胰腺癌進(jìn)行深入研究并提高胰腺癌的診療水平，是當(dāng)前消化外科領(lǐng)域研究的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。

    胰腺癌術(shù)前可切除性評(píng)估：由于胰腺癌生長(zhǎng)速度較快，早期即易向胰周組織及周?chē)}管系統(tǒng)浸潤(rùn)，因此局部浸潤(rùn)和門(mén)靜脈侵襲不一定是腫瘤進(jìn)展的標(biāo)志。若胰腺癌局部侵犯至膽總管、胃及十二指腸及脾臟則手術(shù)切除仍然可行，若門(mén)靜脈受侵犯未累及血管內(nèi)膜，或門(mén)靜脈。腸系膜上靜脈無(wú)明顯血管狹窄或阻塞并無(wú)大動(dòng)脈受累，則合并門(mén)靜脈切除并血管重建也是可行的，但是，若術(shù)前影像學(xué)發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈包繞、狹窄及瘤栓形成或已侵犯至腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈，提示腫瘤已沿血管遠(yuǎn)處擴(kuò)散，此時(shí)應(yīng)放棄手術(shù)治療。同時(shí)，若出現(xiàn)多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或合并肝臟及腹膜種植通常提示預(yù)后較差，也無(wú)法行手術(shù)治療。超聲、CT和MRI是目前胰腺癌診療常用方法，而增強(qiáng)螺旋CT及3D重建可以更精確的對(duì)胰腺癌腫瘤分期，周?chē)艿慕?rùn)情況及肝臟轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)估，特別是對(duì)腫瘤與周?chē)M織和血管之間的關(guān)系的判斷較為明確。對(duì)于增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)腫瘤已完全包繞或阻塞血管（Loyer分型E、F型）則提示腫瘤已不可切除，而對(duì)腫瘤與血管接觸或部分包繞（c、D型）則需進(jìn)行術(shù)中探查判斷或需合并血管切除。CT檢測(cè)對(duì)于不可切除預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為90％ ～100％ ，對(duì)于可切除腫瘤的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率相對(duì)較低，約為76％ ～90％ [31。MRI檢測(cè)的敏感性和特異性與cT基本相似。目前，CT掃描主要的困難是難以發(fā)現(xiàn)較小的胰腺腫瘤及較小的肝轉(zhuǎn)移和腹腔種植灶，而采用消化道內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查對(duì)于較小的腫瘤（直徑<3 cm），梗阻性黃疸、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面敏感性更高，若結(jié)合EUS介導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢（EUS guided fine—needle aspiration，EUS.FNA）可明顯增加診斷的正確率。腹腔鏡超聲技術(shù)能更好地發(fā)現(xiàn)腫瘤的局部浸潤(rùn)及胰腺癌腹腔內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶，并且可進(jìn)行活檢，因此常用于可疑胰腺癌患者進(jìn)行確診及胰腺癌可切除性評(píng)估。

    手術(shù)RO切除：腫瘤外科治療的基本原則是腫瘤的完全切除，因此，腫瘤切除的目標(biāo)是腫瘤邊緣沒(méi)有或顯微鏡下無(wú)腫瘤灶（R0切除），但是，即使再有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，對(duì)于術(shù)前評(píng)估可切除的腫瘤，仍有約20％ 的患者腫瘤切緣可能為陽(yáng)性，特別是腹膜后切緣更易出現(xiàn)微腫瘤灶，從而引起R1切除。腹膜后切緣為緊鄰腸系膜上動(dòng)脈的胰腺鉤突區(qū)域切緣，若該區(qū)切緣陽(yáng)性通常提示腫瘤惡性分化程度較高，易向血管和淋巴、神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移。Westgaard等 認(rèn)為胰頭部可切除性腫瘤腹膜后切緣是否有微腫瘤灶是評(píng)判患者R0／R1切除預(yù)后是否良好的獨(dú)立性指標(biāo)。因此，術(shù)中應(yīng)對(duì)腫瘤切緣，特別是腹膜后切緣進(jìn)行標(biāo)記，以方便病理科和臨床醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。

    關(guān)于“可能切除”的胰腺癌：近年來(lái)，隨著人們對(duì)胰腺癌的認(rèn)識(shí)逐漸深入，胰腺癌的手術(shù)切除率有了明顯的提高，同時(shí)對(duì)擴(kuò)大范圍的淋巴清掃和血管重建技術(shù)有了一定的經(jīng)驗(yàn)積累，胰腺癌可切除和不可切除的范圍趨于模糊。因此很多以前認(rèn)為是晚期已無(wú)法切除的胰腺癌現(xiàn)在則被認(rèn)為是一種“可能切除”的胰腺癌。NCCN指南（National Comprehensive Cancer Network）2010版通過(guò)影像學(xué)檢測(cè)對(duì)可能切除胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)包括：①?zèng)]有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；② 累及或包繞門(mén)靜脈或腸系膜上靜脈但并沒(méi)有包繞鄰近動(dòng)脈，或者由于瘤栓形成或包繞引起短階段的靜脈閉塞，但近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)靜脈通暢，允許行血管切除和重建；③ 胃十二指腸動(dòng)脈包繞，鄰近或包繞肝動(dòng)脈，但并未累及腹腔干；④ 未超過(guò)180。包繞腸系膜上動(dòng)脈。目前，聯(lián)合血管切除仍可能引起術(shù)后出血、腫瘤擴(kuò)散等潛在并發(fā)癥，因此是否行血管切除仍需要術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估，并且應(yīng)在有較多手術(shù)切除經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科中心完成_。

    由于胰腺癌可能切除術(shù)后切緣陽(yáng)性的可能性很高，因此采用術(shù)前的新輔助治療顯得尤為重要。新輔助治療可以早期治療微轉(zhuǎn)移灶，相對(duì)術(shù)后化療有較好的藥物耐受性，并促使腫瘤降期，增加陰性切緣的比例。胰腺癌淋巴結(jié)清掃范圍：1998年5月Pedrazzoli等 29位歐洲胰腺外科和胰腺病理科專(zhuān)家在意大利召開(kāi)一次胰腺癌規(guī)范性手術(shù)的研討會(huì)，統(tǒng)一了各種胰頭癌根治術(shù)的名稱(chēng)和淋巴清掃范圍，包括標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)（standard pancreat0du0denect0my，SPD）、根治性胰十二指腸切除術(shù)（radical pancreat0du0denectomy，RPD）與擴(kuò)大根治性胰十二指腸切除術(shù)（extendedradical pancreatoduodenectomy， ERPD）3種術(shù) 。SPD除傳統(tǒng)的Whipple手術(shù)外，必須清掃肝十二指腸韌帶右側(cè)淋巴結(jié)，胰十二指腸前后淋巴結(jié)，肝總動(dòng)脈前組淋巴結(jié)，腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)。RPD除了上述SPD以外，還要包括腸系膜上動(dòng)脈，肝總、肝固有動(dòng)脈，腹腔干，肝十二指腸韌帶周?chē)辛馨徒Y(jié)，腹腔干上緣到腸系膜下動(dòng)脈上緣之間位于腹主動(dòng)脈和下腔靜脈前所有淋巴結(jié)及此區(qū)的Gerota筋膜。ERPD除RPD清掃外，還包括上自膈肌主動(dòng)脈裂孔周?chē)?，下至髂總?dòng)脈分叉，右起十二指腸右側(cè)3 cm，左側(cè)達(dá)主動(dòng)脈至左腎中點(diǎn)，此區(qū)域內(nèi)所有神經(jīng)淋巴組織完全切除，必要時(shí)切除右腎上腺。由于胰腺癌早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而傳統(tǒng)的SPD手術(shù)通常忽略了對(duì)肝門(mén)、腹腔干周?chē)透怪鲃?dòng)脈旁等鄰近部位淋巴結(jié)合胰周軟組織的處理，造成對(duì)胰腺癌病例的治療手術(shù)療效低，擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)在理論上是合理的，但是關(guān)于擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍與患者預(yù)后之間的關(guān)系目前仍然是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，有研究表明PD術(shù)后患者的生存期依賴(lài)于檢測(cè)的淋巴結(jié)合陰性淋巴結(jié)的數(shù)目，Riediger等¨ 認(rèn)為，胰腺癌切除術(shù)后檢測(cè)淋巴結(jié)比值（腫瘤浸潤(rùn)的淋巴結(jié)／檢測(cè)的總淋巴結(jié)）≥0.2患者的5年生存率明顯降低。因此，胰腺癌擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)有可能提高早期胰腺癌患者的存活率，但對(duì)進(jìn)展期病例做過(guò)度的淋巴結(jié)廓清不一定能產(chǎn)生良好的預(yù)后。

    術(shù)前減黃：胰頭癌患者易引起膽總管阻塞并誘發(fā)黃疸，黃疸升高易引起感染、凝血障礙及肝腎功能受損，而腎功能損害是造成梗阻性黃疸患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要原因之一，因此，縮短膽道梗阻時(shí)間及降低血膽紅素含量對(duì)避免術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭是極為有益的。對(duì)于黃疸時(shí)間超過(guò)8周，患者并發(fā)膽道感染，或伴全身嚴(yán)重瘙癢者可行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percutaneous transheptic cholangiography and drainage，PTCD）以緩解相應(yīng)癥狀，待術(shù)后2～4周后肝功能恢復(fù)后再行胰十二指腸切除術(shù)。PTCD適用于膽管近端的梗阻，但可以引起膽汁滲漏、出血、感染等并發(fā)癥，因此黃疸不重不宜行此手術(shù)。目前對(duì)于胰頭癌等引起的膽管遠(yuǎn)端梗阻PTCD手術(shù)已經(jīng)逐漸被內(nèi)鏡逆行胰膽管造（endoscopicretrogradecholangi叩ancreatography，ERCP）下支架植入術(shù)取代，文獻(xiàn)報(bào)道膽道支架植入術(shù)成功率約為90％ ～95％ L22 J采用膽道支架植入解除梗阻能顯著改善患者手術(shù)治療效果，特別是在血清膽紅素水平高于170 p~mol／L的情況下 。

    姑息性手術(shù)：多數(shù)胰腺癌患者由于就診較晚，腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致無(wú)法完全切除，因此姑息治療仍然是胰腺癌治療的重要組成部分，合理、有效的姑息治療可以改善患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。對(duì)于梗阻性黃疸或胃輸出道梗阻患者，可常規(guī)采用膽管空腸Roux-en-Y端側(cè)吻合術(shù)或胃空腸吻合術(shù)解除相應(yīng)的梗阻，隨著內(nèi)鏡的發(fā)展，通過(guò)內(nèi)鏡放置膽道內(nèi)支架，胰管內(nèi)支架和腸道內(nèi)支架，以及腹腔鏡膽腸吻合、胃腸吻合等手段解決胰頭癌患者的黃疸、十二指腸梗阻等癥狀，已經(jīng)得到越來(lái)越多的應(yīng)用。目前通過(guò)上述文獻(xiàn)的分析，我們認(rèn)為姑息手術(shù)治療并發(fā)癥較多，早期病死率較高，但遠(yuǎn)期療效好，而姑息性非手術(shù)治療恢復(fù)較快，早期并發(fā)癥及病死率較低，但常因支撐管堵塞等原因需再次植入支架。胰腺癌的胰頭局部侵犯嚴(yán)重，若是由于胰管內(nèi)壓力過(guò)高或者胰管結(jié)石所致的腰背部疼痛，僅僅進(jìn)行膽腸內(nèi)引流則無(wú)法保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量，為了提高生活質(zhì)量及減輕腫瘤負(fù)荷，也可以采用姑息性的胰十二指腸切除術(shù)，問(wèn)題是姑息性胰十二指腸切除術(shù)是否能夠改善患者的預(yù)后。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，胰腺癌的外科治療已經(jīng)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，在較大的胰腺中心其手術(shù)病死率已由上世紀(jì)80年代的20％ 降到目前的5％ 以下 ，但是，我們應(yīng)該看到在圍手術(shù)期過(guò)程中仍然存在的各種各樣的問(wèn)題，很多外科治療方法缺乏準(zhǔn)確的定義和標(biāo)準(zhǔn)流程，這也與對(duì)胰腺癌本身的病理學(xué)和解剖學(xué)特性的認(rèn)知過(guò)程相一致，這些問(wèn)題對(duì)于臨床醫(yī)生不僅是一種挑戰(zhàn)，更是一種機(jī)遇，需要我們通過(guò)繼續(xù)深入研究和探索，通過(guò)進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)來(lái)解決目前胰腺外科所遇到的各種問(wèn)題。