肝門(mén)部膽管癌由Klatskin在1965年首次描述，因此又被命名為Klatskin瘤，是發(fā)生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝總管上段的膽管黏膜上皮惡性腫瘤。肝門(mén)部膽管癌解剖位置特殊，腫瘤易侵襲、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)治療頗為棘手，而根治性切除仍然是目前惟一可能獲得治愈的方法，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)治療結(jié)果存在較大差異，也存在較多爭(zhēng)議。本文簡(jiǎn)要介紹肝門(mén)部膽管癌根治性切除的策略與爭(zhēng)議。

    一、肝門(mén)部膽管癌的根治性切除

    肝門(mén)部膽管癌確診時(shí)多為中晚期，為了達(dá)到根治的要求，必須擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合肝葉、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈，乃至胰十二指腸切除也就在所難免。雖然擴(kuò)大切除范圍可提高手術(shù)切除率，但在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的狹小區(qū)域內(nèi)，真正做到根治性切除仍十分困難。根據(jù)手術(shù)切緣有無(wú)癌細(xì)胞可將肝門(mén)部膽管癌根治性切除程度分為：R0切除：切緣無(wú)癌細(xì)胞；R1切除：切緣肉眼未見(jiàn)癌組織，但鏡下可見(jiàn)癌細(xì)胞；R2切除：切緣肉眼見(jiàn)癌組織。肝門(mén)部膽管癌根治性切除包括肝外膽道切除和肝十二指腸韌帶內(nèi)血管“骨骼化”，切除十二指腸韌帶上脂肪纖維組織、神經(jīng)、淋巴，以增加切除的徹底性，必要時(shí)切除一側(cè)肝葉，包括尾狀葉，以達(dá)到R0切除，當(dāng)腫瘤侵及肝門(mén)部血管時(shí)，對(duì)門(mén)靜脈多采用部分門(mén)靜脈前壁切除和修補(bǔ)，必要時(shí)可作血管移植，重建膽管空腸吻合。Sakamato等發(fā)現(xiàn)肝門(mén)部膽管癌切除標(biāo)本黏膜下浸潤(rùn)長(zhǎng)度通常<10 mm，切緣距腫瘤邊緣>5 mm是適宜的。

    影響肝門(mén)部膽管癌預(yù)后的最重要因素是R0切除，隨著切肝技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)合肝葉切除的根治性切除和擴(kuò)大根治性切除的逐漸開(kāi)展，手術(shù)切除率逐步提高，生存率得到改善，日本一些醫(yī)療中心聯(lián)合肝葉切除率為60%～90%，R0切除的患者5年生存率為10%～44%，常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位有肝門(mén)、肝內(nèi)、后腹膜淋巴結(jié)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為12～43個(gè)月，影響復(fù)發(fā)的因素包括腫瘤組織學(xué)分級(jí)、TNM分期和手術(shù)切緣狀況。

    二、聯(lián)合尾狀葉切除

    尾狀葉緊貼于膽管分叉的后方，兩側(cè)尾狀葉的膽管直接匯入左右肝管。肝門(mén)部膽管癌呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，黏膜下層浸潤(rùn)多于黏膜層，癌腫易侵犯尾狀葉。過(guò)去的20年間，聯(lián)合肝葉切除手術(shù)在肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，聯(lián)合尾狀葉切除也越來(lái)越受到重視，文獻(xiàn)報(bào)道是否合并尾狀葉切除是影響肝門(mén)部膽管癌患者長(zhǎng)期生存的主要相關(guān)因素之一。肝門(mén)部膽管癌侵犯尾狀葉膽管術(shù)前評(píng)估及術(shù)中探查時(shí)難以明確，往往在標(biāo)本病理學(xué)檢查時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。Nimura等對(duì)因高位膽管癌切除的尾狀葉標(biāo)本進(jìn)行了詳細(xì)的病理檢查，結(jié)果證實(shí)46例中95.7%尾狀葉檢查出腫瘤細(xì)胞，證實(shí)肝門(mén)部膽管癌尾狀葉切除是必要的。Ogura等報(bào)道66例肝門(mén)部膽管癌，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞向肝臟擴(kuò)散多于十二指腸擴(kuò)散，侵犯尾狀葉者高達(dá)42.9%，行肝段切除聯(lián)合尾狀葉切除可顯著提高切除率與長(zhǎng)期生存率，但有較高術(shù)后并發(fā)癥。

    聯(lián)合肝葉切除已成為提高R0切除、延長(zhǎng)無(wú)瘤生存期和降低肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的基本手術(shù)策略，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示聯(lián)合肝葉切除患者生存期有明顯改善，而僅施行膽管切除患者的預(yù)后較差。Dinant等[6]在54例患者中比較聯(lián)合切除尾狀葉與未聯(lián)合切除尾狀葉的兩組之間在腫瘤類(lèi)型、其他聯(lián)合手術(shù)方式、患者特征、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但聯(lián)合切除尾狀葉者的切緣陰性率和長(zhǎng)期生存率均明顯高于后者，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Gazzaniga等也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合尾狀葉切除的肝門(mén)部膽管癌患者5年生存率為25%，而未聯(lián)合尾狀葉切除患者的5年生存率為0。Tsao等[8]報(bào)道聯(lián)合尾狀葉切除能達(dá)到較高切除率（89%），根治率達(dá)79%，根治組的10年生存率為18%。同時(shí)，因?yàn)槲矤钊~位置特殊，毗鄰重要血管，手術(shù)難度大，若尾狀葉浸潤(rùn)癌與下腔靜脈緊貼，難以充分游離肝短靜脈。因此如何在尾狀葉切除的優(yōu)缺點(diǎn)中進(jìn)行平衡取舍是外科醫(yī)師亟待解決的問(wèn)題，也是進(jìn)一步取得突破的關(guān)鍵。

    三、淋巴結(jié)清掃范圍

    肝門(mén)部膽管癌淋巴結(jié)清掃的范圍也是近年來(lái)討論的重點(diǎn)。肝門(mén)部膽管癌多為腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30%～60%，淋巴結(jié)清掃是提高療效的最重要措施之一。但關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍仍沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）的膽管癌分期標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)域淋巴結(jié)包括膽囊管、膽總管旁、肝門(mén)部、門(mén)靜脈旁、十二指腸旁、胰腺旁、腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。對(duì)于淋巴結(jié)清掃的范圍，目前主流的觀點(diǎn)是從肝總動(dòng)脈開(kāi)始，整塊切除肝十二指腸韌帶上的淋巴、神經(jīng)和纖維脂肪組織，包括肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的骨骼化。但是否需要清掃腸系膜上動(dòng)脈旁和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)仍有爭(zhēng)議。Kitagawa等對(duì)110例肝門(mén)部膽管癌區(qū)域性淋巴結(jié)合腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃的2652枚淋巴結(jié)檢查發(fā)現(xiàn)，其中47.3%未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，35.5%有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，17.3%有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，其淋巴結(jié)陽(yáng)性率甚至低于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。因此，在肝門(mén)部膽管癌中可將腹腔干、腸系膜上淋巴結(jié)與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)一并視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，即使完成了擴(kuò)大根治術(shù)，術(shù)后平均生存時(shí)間僅為7.6個(gè)月，5年存活率為0，因此建議有選擇性地施行清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的擴(kuò)大性手術(shù)。

    四、聯(lián)合門(mén)靜脈切除

    肝門(mén)部膽管與肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈的平均間距不足2 mm，血管受侵多見(jiàn)。肝門(mén)部膽管癌浸潤(rùn)肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈以往被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證，隨著血管外科技術(shù)的提高，這些禁忌已被打破。Ebata等[10]總結(jié)了52例聯(lián)合門(mén)靜脈重建的肝切除治療肝門(mén)部膽管癌，發(fā)現(xiàn)其手術(shù)死亡率（9.6%）與108例非門(mén)靜脈切除組（9.3%）無(wú)顯著差異。門(mén)靜脈切除組中病理證實(shí)腫瘤浸潤(rùn)達(dá)69.2%，說(shuō)明如不切除重建門(mén)靜脈很難達(dá)到R0切除。聯(lián)合部分門(mén)靜脈切除可明顯提高肝門(mén)部膽管癌的切除率，隨著血管手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)的安全性也得到了充分的保證，但這一手術(shù)的治療結(jié)果尚未獲得認(rèn)可，聯(lián)合門(mén)靜脈切除的療效有待于進(jìn)一步臨床隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。Mu?oz等[11]的研究結(jié)果顯示聯(lián)合門(mén)靜脈切除的患者中位生存期為18個(gè)月，而未累及門(mén)靜脈的患者腫瘤切除后中位生存期為32個(gè)月，兩組患者1、3、5年的生存率分別為60%、22%、22%和70%、47%、38%。根據(jù)腫瘤侵犯程度的不同，門(mén)靜脈切除的方式包括：部分靜脈壁切除修補(bǔ)；門(mén)靜脈楔形切除修補(bǔ)；門(mén)靜脈主干切除后對(duì)端吻合；門(mén)靜脈主干及左（右）支部分切除后主干與左（右）支對(duì)端吻合：門(mén)靜脈切除后自身血管移植或人造血管替代。門(mén)靜脈主干或左干、右干單獨(dú)受累小于3 cm時(shí)，可與腫瘤一并切除后行直接對(duì)端吻合或血管移植，自體靜脈移植常用的有髂內(nèi)靜脈、髂外靜脈和頸靜脈。一旦門(mén)靜脈主干及分支同時(shí)受累、分叉部受累或門(mén)靜脈主干受累超過(guò)3 cm，腫瘤切除將十分困難。

    五、聯(lián)合肝動(dòng)脈切除

    近年來(lái)部分肝切除聯(lián)合門(mén)靜脈切除治療晚期肝門(mén)部膽管癌的觀念已被越來(lái)越多的學(xué)者逐漸接受，動(dòng)脈切除的報(bào)道雖然逐漸增多，但仍缺乏大宗病例的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，治療價(jià)值和手術(shù)適應(yīng)癥尚需研究總結(jié)?；诟闻K血供特點(diǎn)，聯(lián)合門(mén)靜脈切除后血管重建是必需的，但肝動(dòng)脈切除后是否需要重建存在較大爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為肝動(dòng)脈切除后不需重建，理由是動(dòng)脈重建后有一定的吻合口出血、血栓形成等并發(fā)癥，尤其對(duì)于腫瘤較大、肝動(dòng)脈有可能已經(jīng)閉塞，側(cè)支循環(huán)已經(jīng)形成。但對(duì)于動(dòng)脈僅局部受侵者，多數(shù)的學(xué)者主張行肝動(dòng)脈切除后重建。因?yàn)槎鄶?shù)肝門(mén)部膽管癌患者術(shù)前黃疸程度較重，肝功能較差，聯(lián)合半肝切除會(huì)失去較多的有效肝體積，失去肝動(dòng)脈血供對(duì)剩余肝臟功能恢復(fù)十分不利，并且肝十二指腸韌帶骨骼化和對(duì)肝臟的游離使肝動(dòng)脈交通支完全離斷，此時(shí)再切斷肝動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)很難建立，還會(huì)影響膽管的血供而導(dǎo)致膽道并發(fā)癥發(fā)生率的增加。因此，應(yīng)當(dāng)盡量保留肝動(dòng)脈對(duì)剩余肝臟和膽管的供血，肝固有動(dòng)脈或雙側(cè)肝動(dòng)脈切除應(yīng)進(jìn)行重建。

    Miyazaki等報(bào)道肝動(dòng)脈切除組的病死率為33.0%，遠(yuǎn)高于非肝動(dòng)脈切除組的6.8%；肝動(dòng)脈切除組術(shù)后1、3年生存率分別為11%和0，非肝動(dòng)脈切除組1、3年生存率分別為15%和0，兩組生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hamazaki等報(bào)道37例未行肝動(dòng)脈切除的肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)患者，膽腸吻合口漏的發(fā)生率為11%。4例肝門(mén)膽管癌肝動(dòng)脈切除后未重建患者，全部出現(xiàn)膽腸吻合口漏，而5例進(jìn)行肝動(dòng)脈重建的患者僅1例出現(xiàn)膽腸吻合口漏。術(shù)中用激光多普勒血流測(cè)定儀發(fā)現(xiàn)，單純阻斷門(mén)靜脈或膽總管下段對(duì)近端膽管的血流無(wú)顯著影響，而阻斷肝動(dòng)脈上段膽管血流下降至正常水平的70%（P<0.05），同時(shí)阻斷肝動(dòng)脈和下段膽管，上段膽管血流下降至正常水平的34%（P<0.01），所以認(rèn)為術(shù)后膽腸吻合口漏與膽管血流顯著下降有關(guān)。

    六、原位肝臟移植

    肝移植為無(wú)法手術(shù)切除的肝門(mén)部膽管癌治療提供了新的選擇和方向，但由于移植后肝臟仍具有高復(fù)發(fā)率和預(yù)后不良，肝移植治療肝門(mén)部膽管癌尚存有爭(zhēng)議。反對(duì)者認(rèn)為肝移植治療肝門(mén)部膽管癌的長(zhǎng)期生存時(shí)間較其他病因的肝移植差，且目前供體短缺，肝門(mén)部膽管癌患者進(jìn)行肝移植后51%～53%出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，5年生存率為28%～30%，甚至有學(xué)者認(rèn)為肝門(mén)部膽管癌是肝移植的相對(duì)禁忌證。贊同者則認(rèn)為肝移植使一部分無(wú)法根治性切除的肝門(mén)部膽管癌患者獲得延長(zhǎng)生命，甚至長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。Rea等對(duì)38例Ⅰ、Ⅱ期的肝門(mén)部膽管癌術(shù)前輔助化療、放療后再施行肝移植，術(shù)后1、3、5年生存率分別達(dá)到92%、82%和82%，而單純手術(shù)治療組相應(yīng)的生存率分別為82%、48%和21%，術(shù)后復(fù)發(fā)率也低于單純手術(shù)組，分別為13%和27%。肝移植治療的優(yōu)勢(shì)在于完整切除肝內(nèi)腫瘤，達(dá)到R0切除，且便于肝門(mén)區(qū)清掃，因此無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期患者是較理想的肝移植受體候選者。

    根治性手術(shù)切除是治療肝門(mén)部膽管癌的主要手段，雖然還存在一定爭(zhēng)議和挑戰(zhàn)，但盡可能選擇手術(shù)切除已得到臨床一致認(rèn)可。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及各種治療新觀念的提出，患者的5年生存率逐步提高，生活質(zhì)量進(jìn)一步改善。但是今后還需要進(jìn)一步通過(guò)廣泛開(kāi)展臨床隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)指導(dǎo)和評(píng)價(jià)不同治療方法和手術(shù)方式的選擇。（肝門(mén)部膽管癌根治性切除的策略與爭(zhēng)議 王德盛）