自從Hibbs和Albee首次提出脊柱融合技術(shù)以來(lái)，脊柱融合的臨床應(yīng)用已超過(guò)100年的歷史，其在脊柱外科中的作用越來(lái)越受到重視，被廣泛應(yīng)用于脊柱穩(wěn)定性的重建，已成為脊柱手術(shù)的基本原則之一。其中，腰椎融合的應(yīng)用和發(fā)展更為突出。脊柱內(nèi)固定技術(shù)和植骨材料的快速發(fā)展極大地推動(dòng)了腰椎融合技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用使腰椎融合技術(shù)得到進(jìn)一步豐富和完善。但是，每一種內(nèi)固定方法都有自己的優(yōu)勢(shì)和缺陷，每一種植骨材料都有各自的優(yōu)點(diǎn)和不足，各種微創(chuàng)技術(shù)也都存在相應(yīng)的特色和局限。正確認(rèn)識(shí)和理解每種技術(shù)，具體問(wèn)題具體分析，根據(jù)具體情況作出最佳的選擇，對(duì)腰椎融合的成功實(shí)施具有至關(guān)重要的作用。本文簡(jiǎn)要介紹腰椎融合及其臨床應(yīng)用策略。

    一、腰椎融合術(shù)及其臨床意義

    腰椎融合術(shù)是通過(guò)手術(shù)植骨的方法使椎間關(guān)節(jié)之間發(fā)生骨性結(jié)合，從而建立和維持腰椎穩(wěn)定性。維持穩(wěn)定是脊柱發(fā)揮運(yùn)動(dòng)、支持和保護(hù)脊髓與神經(jīng)根等生理功能的根本基礎(chǔ)。腰椎峽部裂、退行性變、創(chuàng)傷、先天性疾病、病理性破壞、椎間盤(pán)突出手術(shù)切除關(guān)節(jié)突過(guò)多及椎管狹窄行廣泛椎板切除減壓等均可造成腰椎穩(wěn)定性喪失，如何重建腰椎穩(wěn)定性是恢復(fù)腰椎生理功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著各種內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，尤其是經(jīng)椎弓根固定技術(shù)的發(fā)明和完善，極大地推動(dòng)了腰椎穩(wěn)定性重建的發(fā)展，達(dá)到了腰椎三維堅(jiān)強(qiáng)固定，實(shí)現(xiàn)了腰椎術(shù)后即刻穩(wěn)定。但是，各種內(nèi)固定，不管多么堅(jiān)強(qiáng)，其所建立的穩(wěn)定都是暫時(shí)的。隨著時(shí)間的推移，其固定作用必將逐漸減弱、直至喪失，尤其所建立的穩(wěn)定性也隨之而失去。只有通過(guò)植骨融合才能實(shí)現(xiàn)永久的穩(wěn)定，獲得真正意義上的穩(wěn)定重建。因而，植骨融合在重建腰椎穩(wěn)定中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用，融合成功與否也成為脊柱手術(shù)成功與否重要標(biāo)志之一。

    二、腰椎融合常用術(shù)式及其特征

    腰椎融合技術(shù)多種多樣，根據(jù)融合部位不同大體上分為3類(lèi)：后側(cè)融合術(shù)、后外側(cè)融合術(shù)和椎體間融合術(shù)。

    1. 腰椎后側(cè)融合術(shù)：后側(cè)融合術(shù)是由Hibbs于1911年首次報(bào)道，所以又稱(chēng)為Hibbs融合術(shù)，是文獻(xiàn)記載最早的腰椎融合技術(shù)，其融合的部位為雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突，之后多位學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了改進(jìn)，但是其適應(yīng)癥非常局限，只能在椎板保持完整的情況下方可應(yīng)用。其承擔(dān)的載荷很小，不到脊柱軸向靜載荷的20%，而且不能解決因退變或破裂的椎間盤(pán)產(chǎn)生的間盤(pán)源性腰痛。雖然Hibbs融合術(shù)現(xiàn)在很少使用，已經(jīng)基本上被淘汰，但該技術(shù)開(kāi)創(chuàng)了脊柱融合的先河，為現(xiàn)代脊柱融合技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

    2. 腰椎后外側(cè)融合術(shù)（posterolateral lumbar fusion，PLF）：PLF是由Cleveland，Bosworth和F.R.Thompson于1948年報(bào)道，最初用于Hibbs 融合術(shù)融合失敗、假關(guān)節(jié)形成的翻修，其融合的部位是橫突基部、關(guān)節(jié)突及峽部，所以又稱(chēng)為橫突間融合術(shù)。與Hibbs融合術(shù)相比，PLF適應(yīng)癥較廣泛，曾一度作為腰椎融合的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是其存在創(chuàng)傷大、椎旁肌肉損傷嚴(yán)重、不能有效恢復(fù)椎間隙高度和腰椎生理曲度、不能進(jìn)行腰椎滑脫復(fù)位、不能有效恢復(fù)腰椎前柱的支撐功能、植骨床處理困難、需要植骨量多、融合率低、融合強(qiáng)度低和對(duì)植骨融合評(píng)價(jià)較困難等嚴(yán)重缺陷，而且像Hibbs融合術(shù)一樣，不能解決間盤(pán)源性腰痛。

    3. 腰椎椎體間融合術(shù)（lumbar interbody fusion，LIF）：LIF是20世紀(jì)50年代Cloward首先報(bào)道。正常情況下，脊柱軸向靜載荷的70%～90%是由椎體承擔(dān)，而10%～20%的軸向載荷由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承擔(dān)。腰椎生理曲度對(duì)腰椎的支持、載荷傳遞和運(yùn)動(dòng)等生理功能具有重要的意義。LIF可以有效地恢復(fù)腰椎的前柱支撐功能和重建腰椎生理曲度，所以更加符合腰椎的生理功能。和其他融合技術(shù)相比，其植骨面積顯著增大，融合率明顯增高，融合強(qiáng)度也顯著提高，同時(shí)消除了間盤(pán)病變所造成的間盤(pán)源性疼痛。因?yàn)槠淇梢杂行Щ謴?fù)椎間隙和椎間孔的高度，所以可以對(duì)神經(jīng)根實(shí)現(xiàn)間接減壓。隨著對(duì)融合技術(shù)的改進(jìn)，該技術(shù)進(jìn)一步得到豐富和完善，成為目前最主要的腰椎融合技術(shù)。按手術(shù)入路的不同，LIF主要分為3種：前路椎間融合、后路椎間融合和經(jīng)椎間孔椎間融合。

    （1）前路腰椎椎體間融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）：該術(shù)式通過(guò)前側(cè)腹部切口腹膜外入路，適應(yīng)癥為椎間盤(pán)源性腰痛、孤立性椎間盤(pán)吸收、腰椎不穩(wěn)定、輕度的腰椎滑脫和腰椎后路手術(shù)失敗綜合征。其優(yōu)點(diǎn)為能實(shí)現(xiàn)椎間盤(pán)的完全切除、植骨面積大、可避免對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾而造成的椎管內(nèi)黏連、瘢痕和纖維化形成、可避免后路手術(shù)所引起的融合后綜合征、保留腰椎的序列和生理前凸。同時(shí)，ALIF也存在如下缺點(diǎn)：
    ①不能同時(shí)處理椎管內(nèi)病變；
    ②手術(shù)視野深，暴露困難；
    ③對(duì)腰椎前方重要血管的干擾較大，所以對(duì)腰椎前方動(dòng)脈粥樣硬化者易于造成血管損傷，粥樣斑塊脫落可導(dǎo)致器官栓塞；
    ④深靜脈血栓和肺栓塞在脊柱術(shù)后并非常見(jiàn)，由于ALIF 對(duì)腰椎前方血管的刺激較大，其發(fā)生率較高；
    ⑤有可能損傷內(nèi)臟神經(jīng)導(dǎo)致陽(yáng)痿、損傷腹下交感干造成逆向射精，所以對(duì)于男性患者應(yīng)特別慎重；
    ⑥ L5～S1椎間盤(pán)的特殊解剖方向使該部位固定較為困難；
    ⑦脊柱前柱和中柱的骨質(zhì)密度較后柱顯著降低，內(nèi)固定的強(qiáng)度相對(duì)較低。

    （2）后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）：通過(guò)后正中切口椎板切除入路，切開(kāi)纖維環(huán)，行椎體間植骨融合。該入路可以通過(guò)同一切口入路達(dá)到神經(jīng)減壓、滑脫復(fù)位、椎體間融合及椎弓根固定等4個(gè)目的，臨床上應(yīng)用非常廣泛，已成為目前最常用的標(biāo)準(zhǔn)腰椎融合方法。但是其對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾較大，易于形成椎管內(nèi)黏連、纖維化和瘢痕增生，而且椎管內(nèi)靜脈叢破裂出血較多。該融合方法的主要禁忌證為硬膜外嚴(yán)重黏連。另外，腰3以上階段神經(jīng)根緊張，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根比較困難，易于導(dǎo)致神經(jīng)根和硬膜囊損傷，同時(shí)由于脊髓圓錐的存在，所以該方法不適合于腰3以上階段。

    （3）經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）：通過(guò)后路旁正中切口肌間隙入路，切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大部分或全部切除，切開(kāi)纖維環(huán)，行椎間植骨融合。TLIF 特別適合于椎間盤(pán)源性腰疼、腰椎不穩(wěn)定、極外側(cè)型椎間盤(pán)突出和周?chē)妥倒塥M窄癥，尤其是后二者。因?yàn)樗鼘?duì)硬膜囊和神經(jīng)根的牽拉較輕，不易對(duì)脊髓圓錐造成損傷，所以適合于胸10以下所有階段的椎間融合。然而，該方法無(wú)法處理中央椎管的病理因素，因此不適合于中央型椎管狹窄、中央型椎間盤(pán)突出和嚴(yán)重的腰椎滑脫等疾病。

    三、腰椎融合的臨床策略

    （一）選擇腰椎融合術(shù)式應(yīng)遵循個(gè)體化原則

    雖然植骨融合對(duì)腰椎穩(wěn)定性重建具有極其重要的作用，但是卻意味著融合階段的運(yùn)動(dòng)功能喪失，同時(shí)導(dǎo)致相鄰階段的運(yùn)動(dòng)代償性增加，其所承受的應(yīng)力也相應(yīng)增加，從而可能導(dǎo)致相鄰階段退行性變的進(jìn)程加速，并可能引起一系列的臨床表現(xiàn)，即所謂的融合病。另外，融合術(shù)本身也增加了手術(shù)創(chuàng)傷，延長(zhǎng)時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。所以，對(duì)腰椎融合要進(jìn)行全面的辨證的認(rèn)識(shí)和理解，務(wù)必嚴(yán)格掌握腰椎融合的適應(yīng)癥和禁忌證。

    在選擇腰椎融合術(shù)式時(shí)，應(yīng)遵循個(gè)體化原則。一個(gè)理想的融合術(shù)式應(yīng)該具備以下條件：（1）融合率高；（2）融合強(qiáng)度高；（3）符合生理要求；（4）創(chuàng)傷較??；（5）操作簡(jiǎn)單；（6）費(fèi)用較低。手術(shù)入路有多種如前路、后路、外側(cè)入路等，選擇什么入路？固定方式繁多，每一種方式都有自己的優(yōu)勢(shì)和不足，選擇哪一種固定？植骨材料也有多種如自體骨、同種異體骨、顆粒狀或塊狀骨、人工骨（骨替代材料）及融合器等，每一種材料都有自己的優(yōu)點(diǎn)和缺陷，選擇哪一種材料？這些選擇取決于患者的臨床診斷、病理特征和病變階段，同時(shí)患者的性別、年齡、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)條件等也是要考慮的重要因素，其他因素如患者對(duì)治療效果的預(yù)期值也應(yīng)重視。另外，術(shù)者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)各種融合技術(shù)的理解和臨床經(jīng)驗(yàn)等在融合技術(shù)的選擇中也是較重要的參考因素。

    （二）各種融合術(shù)式的技術(shù)要點(diǎn)

    骨折愈合是受局部骨生長(zhǎng)因子基因的調(diào)控，骨生長(zhǎng)因子調(diào)節(jié)著骨折愈合的整個(gè)過(guò)程，決定著骨折愈合的速度和質(zhì)量[9-10]。腰椎植骨融合的過(guò)程和骨折基本相似，依賴(lài)于良好的血液供應(yīng)、充分的植骨、穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境和適宜的應(yīng)力刺激。所以腰椎融合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括正確的植骨床處理、充分的植骨、穩(wěn)定的固定和適宜的應(yīng)力環(huán)境。

    1. 植骨床的處理：PLF植骨床處理的技術(shù)要點(diǎn)是切除融合階段小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟骨，剔除橫突基部后側(cè)、上側(cè)及關(guān)節(jié)突外側(cè)附著的軟組織，并將其表面骨皮質(zhì)用骨刀切成魚(yú)鱗狀，或用磨鉆磨除，或用骨刀刮除骨膜使骨皮質(zhì)表面粗糙化，但是注意不要超越橫突間筋膜，以免損傷其深部的神經(jīng)根。將小薄骨片填塞于小關(guān)節(jié)間隙、顆粒狀骨塊放置在關(guān)節(jié)突外側(cè)和橫突基底部之間，并向關(guān)節(jié)突和橫突方向適度壓緊，骨粒表面覆蓋適量的吸收性明膠海綿或止血紗布以防術(shù)中骨粒移位。椎體間融合時(shí)植骨床為融合階段的上、下終板，所以需要徹底清除髓核組織和終板軟骨，同時(shí)務(wù)必完整保留終板的皮質(zhì)骨，最好將皮質(zhì)骨表面粗糙處理，使其少量滲血?？梢圆捎脤?zhuān)用的環(huán)狀終板刮匙或大小和角度適宜的常規(guī)刮匙，但是應(yīng)注意避免損傷神經(jīng)根和硬膜囊。也有學(xué)者建議在終板皮質(zhì)骨上鉆數(shù)個(gè)小洞，以利于局部血液循環(huán)的重建、提高局部骨生長(zhǎng)因子的含量和促進(jìn)骨髓間充質(zhì)細(xì)胞等的遷移，從而促進(jìn)植骨融合的進(jìn)程。

    2. 植骨材料的選擇：植骨材料包括自體骨、同種異體骨、骨替代材料等。理想的植骨材料應(yīng)具備3個(gè)特性：骨形成能力、骨傳導(dǎo)能力和骨誘導(dǎo)能力。自體骨完全具有這三個(gè)特性，同時(shí)還避免了免疫排斥和疾病傳播，是植骨材料的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其來(lái)源極其有限，而且存在局部創(chuàng)傷、骨質(zhì)缺損、疼痛、出血、感染、骨折等供骨區(qū)相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。同種異體骨一直是使用最普遍的自體骨移植替代物，具有良好的骨傳導(dǎo)能力、來(lái)源不受限制、易于修整等優(yōu)點(diǎn)，但是成骨能力較弱、存在免疫排斥、融合時(shí)間長(zhǎng)、融合率較低，而且具有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)價(jià)格昂貴。復(fù)合骨生長(zhǎng)因子的多種骨替代材料已經(jīng)開(kāi)發(fā)出來(lái)，臨床應(yīng)用初步顯示了其可行性和令人鼓舞的療效，但目前仍停留在試驗(yàn)階段，還有一些問(wèn)題有待于解決。

    （1）結(jié)構(gòu)性骨塊植骨融合：這是常規(guī)的椎體間植骨融合，其利用較大的骨塊支撐于椎體間，支撐力較強(qiáng)，但是該方法具有以下缺點(diǎn)：
    ①需要骨塊較大：術(shù)中切除的部分骨質(zhì)不能滿(mǎn)足需要，需要取自體髂骨或同種異體骨；
    ②植骨技術(shù)要求高：植骨床、植骨塊大小和形狀等方面的處理技術(shù)要求很高，要求植骨床和植骨塊完全吻合，但是操作麻煩，難以完全達(dá)到；
    ③植骨塊和植骨床之間接觸面較?。?br />     ④植骨塊移位。
    所以常規(guī)結(jié)構(gòu)性骨塊椎體間植骨在臨床應(yīng)用上受到很大限制。

    （2）顆粒狀骨打壓植骨融合：該方法是為髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)成形及其翻修術(shù)中處理骨質(zhì)缺損而發(fā)明的一種植骨方法，有效解決了關(guān)節(jié)成形術(shù)中的嚴(yán)重骨質(zhì)缺損問(wèn)題，并被成功應(yīng)用于股骨頭壞死、骨腫瘤、創(chuàng)傷及醫(yī)源性損傷等多種原因所致骨質(zhì)缺損的治療，成為骨質(zhì)缺損的重要治療技術(shù)。受此啟發(fā)，顆粒狀骨加壓植骨被應(yīng)用于脊柱融合中，也取得了良好的效果。雖然目前這方面的報(bào)道不多，但是卻顯示出椎體間顆粒狀骨加壓植骨是一種可靠的腰椎融合技術(shù)，在脊柱融合中具有較重要的臨床價(jià)值。椎體間顆粒狀骨加壓植骨克服了傳統(tǒng)椎體間結(jié)構(gòu)性植骨技術(shù)存在的缺陷，具有以下優(yōu)點(diǎn)：
    ①創(chuàng)傷?。和ㄟ^(guò)一側(cè)椎間盤(pán)切口既能完成椎體間植骨，又減少了對(duì)關(guān)節(jié)突的破壞，減少了對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉，因而簡(jiǎn)化了手術(shù)操作過(guò)程，減少了對(duì)腰椎后路穩(wěn)定性的影響，減少了術(shù)中神經(jīng)損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血；
    ②植骨量、植骨面積明顯大于其他方式，骨粒之間及植骨與椎體終板骨之間接觸界面大，且接觸更加密切；
    ③植入骨質(zhì)應(yīng)力載荷均勻，植骨面充分接觸；
    ④彈性模量與椎體松質(zhì)骨基本一致，避免了應(yīng)力遮擋，有利于植骨的融合；
    ⑤顆粒骨利于植骨血液循環(huán)的重建和爬行替代，因而加速了植骨融合的進(jìn)程；
    ⑥適合于骨質(zhì)疏松患者；
    ⑦植骨所用之骨粒來(lái)源于手術(shù)減壓切除的骨質(zhì)，不再需要其他骨源；
    ⑧操作簡(jiǎn)便，易于塑形；
    ⑨費(fèi)用低：骨粒為術(shù)中切除骨質(zhì)修剪而成，為“廢物再用”，因而顯著降低了手術(shù)費(fèi)用。
    但是其也存在一些不足，主要表現(xiàn)為：
    ①支撐功能較弱，不利于術(shù)后及早恢復(fù)活動(dòng)，一般要求術(shù)后需要臥床4～6周；
    ②骨塊移位：有骨塊移位進(jìn)入椎管、壓迫神經(jīng)的危險(xiǎn)，為防止此種現(xiàn)象的發(fā)生，需要用一較大的骨塊植入以封閉椎間盤(pán)切口。

    （3）椎體間融合器（interbody fusion cage，IFC）：IFC克服了椎體間植骨存在的骨源受限和支撐力較小等問(wèn)題，只需要少量的碎骨塊，術(shù)中切除的部分骨質(zhì)即可滿(mǎn)足需要。IFC對(duì)腰椎前柱和中柱的支撐力較大，和椎弓根固定聯(lián)合作用實(shí)現(xiàn)了腰椎的“堅(jiān)強(qiáng)固定、即刻穩(wěn)定”，滿(mǎn)足了患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的需要。但是其也存在一些比較嚴(yán)重的缺陷：
    ①手術(shù)創(chuàng)傷大： IFC植入需要較大的操作空間，而且需要雙側(cè)置入IFC，要求對(duì)關(guān)節(jié)突的切除增加，甚至完全切除，所以對(duì)脊柱的后部結(jié)構(gòu)破壞較嚴(yán)重；
    ②對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉嚴(yán)重，易于出現(xiàn)神經(jīng)損傷和硬膜撕裂；
    ③植骨面積小、植骨量較少；
    ④部分患者椎體較小或硬膜囊和神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)困難，只能放置一枚IFC；
    ⑤IFC松動(dòng)、下沉和移位；
    ⑥不適合于骨質(zhì)疏松和高位腰椎；
    ⑦費(fèi)用較高。
    一些學(xué)者采用斜行植入一枚IFC的方式，來(lái)避免雙側(cè)植入兩枚帶來(lái)的問(wèn)題。但是其支撐強(qiáng)度顯著下降，更易于發(fā)生IFC下沉等問(wèn)題，同時(shí)應(yīng)力承受不平衡，而且其融合強(qiáng)度更低，易于造成融合失敗。

    （4）椎間融合器聯(lián)合顆粒狀骨加壓植骨椎體間融合：針對(duì)顆粒狀骨加壓植骨和IFC技術(shù)在椎體間融合中各自所存在的優(yōu)勢(shì)和缺陷，孫永生等對(duì)椎體間融合技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，提出了椎間融合器聯(lián)合顆粒狀骨加壓植骨椎體間融合術(shù)，即在常規(guī)椎板切除＋椎管減壓＋經(jīng)椎弓根內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，選擇有神經(jīng)受壓表現(xiàn)或臨床表現(xiàn)較重的一側(cè)，橫行切開(kāi)纖維環(huán)，清除髓核組織，通過(guò)一側(cè)椎間盤(pán)切口完成對(duì)側(cè)椎體間加壓植骨和同側(cè)IFC植入。

    該技術(shù)充分吸取了二者的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又克服了二者的缺陷：既充分發(fā)揮了自體顆粒狀骨加壓植骨的創(chuàng)傷小、植骨面積大、植骨量多、無(wú)應(yīng)力遮擋、融合率高、融合強(qiáng)度高、具有一定支撐力、操作簡(jiǎn)便、適應(yīng)癥廣泛、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又充分吸取了IFC的椎間支撐力大、抗壓縮作用強(qiáng)、需植骨量少、不需要另外取骨等優(yōu)點(diǎn)。初步臨床應(yīng)用顯示其療效非常突出，明顯優(yōu)于其他方法。所以，從理論上說(shuō)，該技術(shù)使顆粒狀骨加壓植骨與IFC二者相互補(bǔ)充、取長(zhǎng)補(bǔ)短，將目前臨床最流行的IFC技術(shù)進(jìn)一步得到完善，使腰椎椎體間融合術(shù)更趨完美。

    同時(shí)，植骨的量應(yīng)充分，理想的植骨橫截面面積要在椎間盤(pán)橫截面積的1/3以上，將骨粒加壓，使骨粒之間和骨粒與植骨床之間密切接觸。

    3. 內(nèi)固定的作用及其方式的選擇：?jiǎn)渭兊闹补侨诤闲枰o助長(zhǎng)期的臥床、支具固定、甚至笨重的石膏固定，植骨塊易于移位，易于形成假關(guān)節(jié)，融合率低，常常導(dǎo)致融合失敗。合理的內(nèi)固定為植骨融合創(chuàng)造了一個(gè)穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)節(jié)，可以有效防止植骨塊移位、防止假關(guān)節(jié)的形成、顯著提高融合率，從而確保融合的成功，同時(shí)可以早期下床活動(dòng)。常用的固定方式包括經(jīng)椎弓根固定、前路釘板或釘棒固定和經(jīng)椎板螺釘固定等，其中經(jīng)椎弓根內(nèi)固定是最為堅(jiān)強(qiáng)的三維固定，是腰椎融合的最佳固定方式，已被公認(rèn)為腰椎的標(biāo)準(zhǔn)固定方法。但是每種固定方式都有自己的優(yōu)勢(shì)和缺陷，都有各自的適應(yīng)癥和禁忌證，所以應(yīng)根據(jù)融合入路和臨床特點(diǎn)等具體情況具體分析，選擇合理的固定方式。一般情況下，ALF選擇前路釘板系統(tǒng)固定，PLF選擇雙側(cè)經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，TLIF選擇單側(cè)經(jīng)椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)椎板螺釘固定，PLIF選擇雙側(cè)經(jīng)椎弓根內(nèi)固定。

    4. 術(shù)后活動(dòng)方式的選擇：腰椎融合術(shù)后活動(dòng)關(guān)系到手術(shù)效果、并發(fā)癥防止和患者生活質(zhì)量，所以醫(yī)師和患者對(duì)此都十分關(guān)注。正確的活動(dòng)方式不僅可以確保手術(shù)的治療效果，而且避免了長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，提高了患者生活質(zhì)量，同時(shí)為植骨融合階段提供一適宜的應(yīng)力和應(yīng)變刺激來(lái)激發(fā)骨形成的生物信號(hào)（釋放骨生長(zhǎng)因子），促進(jìn)植骨融合的進(jìn)程，提高融合率。合理的活動(dòng)方式取決于手術(shù)階段的穩(wěn)定性——前屈、后伸、側(cè)屈（左、右）和扭轉(zhuǎn)等四個(gè)主要方向上的穩(wěn)定性。其穩(wěn)定性則取決于內(nèi)固定方式、融合方式以及前柱穩(wěn)定性重建情況，同時(shí)應(yīng)根據(jù)術(shù)中觀察到的患者脊柱病理特點(diǎn)、骨質(zhì)情況和螺釘把持力來(lái)決定，另外也要結(jié)合醫(yī)師的個(gè)人判斷。一般情況下，在證實(shí)植骨融合成功以前，可以參考以下原則：
    （1）盡早開(kāi)始穩(wěn)定方向上的活動(dòng)；
    （2）限制或避免不穩(wěn)定方向上的運(yùn)動(dòng)；
    （3）鼓勵(lì)利于植骨融合的運(yùn)動(dòng)如直立活動(dòng)，禁止妨礙植骨融合的活動(dòng)如旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈；
    （4）根據(jù)植骨融合進(jìn)程，循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)量；
    （5）禁止劇烈活動(dòng)或過(guò)多額外增加脊柱負(fù)荷。
    所有的固定方法中，經(jīng)椎弓根內(nèi)固定最為堅(jiān)強(qiáng)，若前柱穩(wěn)定性得到重建，當(dāng)今的趨勢(shì)是除特殊情況外，不需術(shù)后制動(dòng)。

    5. 微創(chuàng)技術(shù)在腰椎融合中的應(yīng)用：微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用也推動(dòng)了脊柱外科的發(fā)展，使LIF進(jìn)一步得到完善和豐富，如經(jīng)橫突間腰椎椎體間融合術(shù)（intertransverse lumbar interbody fusion，ILIF）、極外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù) （extreme lateral interbody fusion，XLIF）、軸向腰椎椎體間融合術(shù)（axial lumbar interbody fusion，axial-LIF）和經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定等。與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)相比，在取得相同的療效的同時(shí)，其具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短和并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢(shì)。

    脊柱微創(chuàng)手術(shù)包括2個(gè)方面：LISS（less invasive spine surgery）和MISS（minimally invasive spine surgery）。LISS是指在傳統(tǒng)脊柱手術(shù)的基礎(chǔ)上通過(guò)改進(jìn)技術(shù)達(dá)到微創(chuàng)目的，如在特制的管道或撐開(kāi)器等器械或新技術(shù)的輔助下小切口完成傳統(tǒng)手術(shù)。MISS是指在內(nèi)窺鏡輔助下的脊柱手術(shù)。微創(chuàng)脊柱手術(shù)發(fā)展時(shí)間較短，常需要特殊的設(shè)備和嚴(yán)格的技術(shù)培訓(xùn)，其適應(yīng)癥往往也比較局限，但是已顯示出其突出的優(yōu)勢(shì)。微創(chuàng)是指在確保手術(shù)目標(biāo)的前提下盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，其特征是切口小，但是并非小切口即是微創(chuàng)。要正確理解微創(chuàng)的“含義”，樹(shù)立微創(chuàng)的“理念”，切忌片面、單純地追求小切口而忽視了脊柱手術(shù)充分減壓和有效融合的基本原則。（腰椎融合及其臨床應(yīng)用策略 孫永生，梁朝，溫建民）