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專家觀點:房顫抗凝治療指南中的盲區(qū)

2015-11-17 20:17 閱讀:3086 來源:醫(yī)脈通 作者:林* 責(zé)任編輯:林夕
[導(dǎo)讀] 最近,我遇到4例房顫患者,每位都伴有1到2個可導(dǎo)致卒中的危險因素,沒人存在需要控制節(jié)律或需藥物控制的心動過速癥狀。唯一的問題是抗凝治療——“醫(yī)生,我應(yīng)該吃藥嗎?需要終生抗凝嗎?”

    作者::John M. Mandrola  臨床電生理學(xué)家,美國肯塔基州路易斯維爾.
    最近,我遇到4例房顫患者,每位都伴有1到2個可導(dǎo)致卒中的危險因素,沒人存在需要控制節(jié)律或需藥物控制的心動過速癥狀。唯一的問題是抗凝治療——“醫(yī)生,我應(yīng)該吃藥嗎?需要終生抗凝嗎?”

    對房顫(AF)患者應(yīng)用抗凝藥物的決策是一種冒險,因為藥物在降低患者卒中風(fēng)險的同時也會增加其出血風(fēng)險。如果患者的卒中風(fēng)險較高,降低卒中的獲益就超出了出血風(fēng)險。在這些病例中,我們認為其凈臨床獲益是令人滿意的。但問題在于,不是所有AF患者都有相同的卒中風(fēng)險。每一位服用抗凝藥物的患者都可出現(xiàn)出血風(fēng)險的增加,所以那些低卒中風(fēng)險的患者可能不會從此類藥物中獲得任何臨床益處。因此在這場冒險中,我們必須知道患者在無抗凝治療時的卒中風(fēng)險有多少。多數(shù)專家以年卒中風(fēng)險1%-2%作為衡量抗凝治療凈臨床獲益的臨界值。歐洲和北美的指南都采用了CHADS-VASc評分來評估卒中風(fēng)險。

    為了推薦抗凝治療的決策,指南編者假設(shè)CHADS-VASc評分與固定中分比率相互關(guān)聯(lián)。并且這些卒中比率數(shù)據(jù)來自于丹麥國家登記。但如果我們看不同的隊列呢?卒中比率會相同嗎?這正是Drs Gene Quinn和Daniel Singer(哈佛醫(yī)學(xué)院)著手研究的問題。在2015AHA學(xué)術(shù)交流的口頭演講摘要中,他們對比了全世界AF患者隊列的卒中比率,特別是那些未進行抗凝治療的患者。他們對所有隊列研究及包括未接受抗凝治療的AF患者在內(nèi)的隨機臨床試驗做了系統(tǒng)性回顧。他們用來自世界各處的563872名患者創(chuàng)建了37個符合條件的隊列。

    研究涉及超過5000名卒中患者,Dr Quinn注意到卒中發(fā)生率在北美隊列是從0.45%到1.97%,而在丹麥登記注冊的是6.22%.權(quán)衡各組數(shù)字,各隊列平均卒中比率是北美1.86%,歐洲4.39%,亞洲3.88%,中東3.00%.Dr Quinn接下來考慮到37個原始研究隊列中的17個,因為他們所報道的卒中比率是基于CHADS-VASc評分。在CHADS-VASc評分為0-2分的患者其卒中比率存在差異。例如,在CHADS-VASc評分為2分的患者,基線卒中率由婦女健康倡議研究中的0.48到丹麥國家患者注冊的3.71.

    討論者認為各地區(qū)卒中發(fā)生比率確實存在不同,但很難解釋,因為丹麥卒中比率比瑞典相似患者(表型上)高出2-3倍。Dr Quinn覺得形成差異的最可能原因是數(shù)據(jù)提取方法不同,他引用Friberg等人的文章(曾發(fā)布于美國心臟病學(xué)會雜志)。關(guān)于應(yīng)用不同隔離時期及缺血事件不同定義會產(chǎn)生不同的卒中比率。在問答環(huán)節(jié),Dr Quinn展現(xiàn)了即便在同一隊列也存在差異。他引用了兩篇來自于同一**數(shù)據(jù)庫的文章。在2011年的文章中,CHADS-VASc評分2分患者卒中比率是0.91而2015年的文章為3.39.

    Dr Singer提醒道這些觀察結(jié)果應(yīng)該用于小部分幾乎沒有卒中危險因素的AF患者,他估計超過80%AF患者(CHADS-VASc評分≥3分)的凈臨床獲益支持抗凝治療。

    編譯自:A Big Blind Spot in Anticoagulation Guidelines. Medscape.


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