癌癥幸存者的定義指自診斷癌癥之日起，仍能保持正常生活的癌癥患者，概念中正常生活的范圍囊括了患者的家庭、朋友和護(hù)理人員。

    癌癥幸存者，包括長期幸存者在內(nèi)，其健康狀態(tài)比未患癌癥的普通人群差，這與癌癥診斷時(shí)間長短沒有關(guān)系。除了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和第二腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加外，癌癥幸存者的非癌癥死亡率也很高，最常見的病因是心肺疾病。

    乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌 10 年以上的幸存者，首要死亡原因是冠狀動(dòng)脈性疾病?？v膈放療和全身化療可以誘導(dǎo)遲發(fā)性心血管副作用，如心肌梗塞和心功能不全。

    癌癥幸存者較普通人群發(fā)生第二腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增高，因?yàn)榘┌Y幸存者中有吸煙和飲酒等生活方式的人超過 35%。其它生活方式風(fēng)險(xiǎn)因素如體重過重、體力活動(dòng)過少等也增加第二腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    不健康的生活習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致腫瘤，這是全世界公認(rèn)的事實(shí)。但是癌癥患者通過健**活是否能獲得生存獲益，以及怎樣才叫健**活？美國的 Vijayvergia 博士近期在 J. Pers. Med 雜志上發(fā)文介紹了生活方式對癌癥幸存者生活質(zhì)量和預(yù)后的影響，明確了健康的生活方式是癌癥幸存者治療的重要組成部分，對患者長期健康影響深遠(yuǎn)。

    生存治療

    生存治療的重點(diǎn)是保證患者在接受癌癥治療后擁有健康有益的生活，包括生理、心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)等主題。

    生存治療有四個(gè)基本要素：監(jiān)測癌癥復(fù)發(fā)和第二腫瘤、監(jiān)測癌癥及其治療在醫(yī)學(xué)和心理方面的遲發(fā)作用；預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)和第二腫瘤以及癌癥治療的遲發(fā)作用；對癌癥及其治療造成的結(jié)果進(jìn)行干預(yù)；初級(jí)醫(yī)師與腫瘤醫(yī)師加強(qiáng)治療合作。每個(gè)要素都很重要，以確保癌癥幸存者能得到綜合性治療。

    生活方式干預(yù)

    由于長期幸存者不斷增加，大量文獻(xiàn)描述了生活方式對幸存者的影響。流行病學(xué)研究和干預(yù)性研究證據(jù)表明，生活方式對某些癌癥治療的副作用具有改善作用，對疾病復(fù)發(fā)也有改善作用并可改善總的健康結(jié)局。

    生活方式干預(yù)是生存治療非常重要的一個(gè)方面，隊(duì)列研究顯示對某些類型的腫瘤，體力活動(dòng)或健康飲食能影響幸存者的生活質(zhì)量、疾病特異性結(jié)果和總的健康結(jié)果。

    1. 減肥

    體重超標(biāo)是多種癌癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，與乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、食管癌和胰腺癌的關(guān)系最密切，肥胖還增加肝癌、宮頸癌、卵巢癌、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤和侵襲性前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)。

    體重和癌癥風(fēng)險(xiǎn)間關(guān)聯(lián)的分子機(jī)制有多種，包括低級(jí)別慢性炎癥的影響、瘦素和脂聯(lián)素增加的影響、激素和生長因子水平改變的影響、胰島素拮抗的影響，以及 PI3K-AKT-mTOR 信號(hào)途徑改變的影響等等。

    不幸的是，很多超重或肥胖的患者因?yàn)橹委熢蝮w重會(huì)進(jìn)一步增加，據(jù)估計(jì)約 70% 的乳腺癌和前列腺癌幸存者超重或肥胖。癌癥幸存者肥胖會(huì)影響癌癥相關(guān)結(jié)果，有前瞻性研究證實(shí) BMI ≥ 40 kg/m2 患者的癌癥相關(guān)死亡率增高，男女分別為 52% 和 62%。

    關(guān)于女性乳腺癌治療后體重增加對疾病影響的研究最多，患者體重增加與較高的癌癥特異性死亡率和全因死亡率有關(guān)。死亡率增加的可能原因包括根據(jù)體重調(diào)整后化療劑量減少、因?yàn)榉逝侄x擇侵襲性較小的治療。但也有試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示如果完全根據(jù)體重給予足量化療反而增加死亡率，原因仍需進(jìn)一步探討。

    關(guān)于結(jié)直腸癌和前列腺癌也有數(shù)據(jù)顯示肥胖對生存有不利影響，患者基線水平 BMI >35 kg/m2 時(shí)結(jié)腸癌復(fù)發(fā)或第二腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加，增加癌癥特異性死亡率和全因死亡率，但也有試驗(yàn)不支持這一結(jié)果。

    有 meta 分析表明肥胖導(dǎo)致前列腺癌患者癌癥特異性死亡率增加 20%，BMI 每超過正常的 5 kg/m2 時(shí)，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 21%。同時(shí)肥胖還增加侵襲性前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)，肥胖患者診斷前列腺癌時(shí)多為進(jìn)展期。

    診斷癌癥后體重的變化與健康結(jié)果間關(guān)系的研究較少。WINS 發(fā)現(xiàn)低脂飲食可降低體重 6 lb，絕經(jīng)后乳腺癌幸存者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 減少 24%，對激素受體陰性幸存者影響最大。目前尚無隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估診斷癌癥后體重減輕對結(jié)腸癌和前列腺癌結(jié)果的影響，只有幾個(gè)觀察性研究顯示診斷結(jié)腸癌后，如果患者體重下降，可以延長生存。

    目前正在研究減輕體重能否改善某些類型癌癥的結(jié)果，ENERGY 試驗(yàn)的研究對象是早期乳腺癌患者，研究減輕體重對患者生活質(zhì)量的影響；還有研究正在評(píng)估診斷結(jié)直腸癌后減輕體重干預(yù)對幸存者的影響；此外在前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌和兒童癌癥幸存者中也在進(jìn)行減輕體重干預(yù)的研究。

    雖然在體重、減輕體重和癌癥特異性結(jié)果的相關(guān)數(shù)據(jù)間存在矛盾，但對幸存者來說最重要的目標(biāo)就是獲得并維持健康體重（BMI 18.5–25 kg/m2），使最終總的健康結(jié)果最大化。ACS 指南推薦通過均衡生活獲得并維持健康體重。

    對大多數(shù)幸存者來說，減輕體重要等到癌癥相關(guān)治療完成后才能開始。如果癌癥幸存者體重超標(biāo)，每周減重 2 磅是可接受的，且不受治療影響。癌癥治療結(jié)束后，需要通過飲食、體力活動(dòng)和行為方式聯(lián)合來減輕體重。限制高熱量食物和飲料攝取、增加體力活動(dòng)是必需的。體重減輕 5%-10% 對患者的健康和心血管方面有益。

    大部分腫瘤科醫(yī)師沒有接受過專門訓(xùn)練以幫助患者減輕體重，因此推薦患者可采用減輕體重工具或是咨詢專業(yè)人員。例如最近 ASCO 發(fā)布了一個(gè)管理肥胖的工具，內(nèi)容包括能量平衡方面的相關(guān)知識(shí)，及其與癌癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，同時(shí)還提供工具、指南和相關(guān)資源幫助患者應(yīng)對肥胖。

    ASCO 對肥胖研究給予了大量財(cái)政投入，嘗試明確肥胖與癌癥之間的關(guān)系，改善癌癥患者和幸存者的肥胖治療。NCCN 幸存者指南也發(fā)布癌癥幸存者體重管理指南。AICR 也專門為患者提供文字材料指導(dǎo)體重管理和減輕體重。

    2. 癌癥幸存者的膳食和膳食補(bǔ)充劑

    很多研究對癌癥幸存者的飲食習(xí)慣、飲食對癌癥相關(guān)結(jié)果和總死亡率的影響進(jìn)行了研究，同普通人群相似，脂肪和能量攝入的減少與較低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和死亡相關(guān)。但 WHEL 研究顯示低脂飲食和高水平蔬菜、水果、纖維的攝入對乳腺癌無復(fù)發(fā)生存無明顯影響。要注意該研究中癌癥幸存者的體重?zé)o變化，說明單純飲食結(jié)構(gòu)改變不足以影響癌癥特異性結(jié)果。

    也有研究涉及飲食結(jié)構(gòu)對結(jié)腸癌結(jié)果的影響。CALGB 89803 研究中攝入較多西化飲食者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率更高；Meyerhardt 等也發(fā)現(xiàn)糖負(fù)荷影響無病生存和總生存，體重超標(biāo)或肥胖（BMI ≥ 25 kg/m2）結(jié)腸癌幸存者中高糖負(fù)荷與較短的無病生存相關(guān)；前列腺癌患者飽合脂肪攝入與較差的生存相關(guān)，而單不飽合脂肪攝入則改善臨床結(jié)果。

    已有研究證實(shí)癌癥幸存者采用健康飲食可以延長生存，但大約 50%–70% 幸存者的飲食沒有達(dá)到指南飲食要求。ACS-SCS II 研究顯示只有不足 20% 的癌癥幸存者能達(dá)到 5A 飲食推薦。

    缺乏相關(guān)信息是健康飲食的最大障礙，主要是因?yàn)獒t(yī)師們很少和癌癥幸存者探討飲食習(xí)慣對生活質(zhì)量和癌癥結(jié)果的影響，只有 10% 的癌癥幸存者報(bào)告曾得到過醫(yī)師關(guān)于飲食和鍛煉的建議。醫(yī)師們?nèi)鄙贂r(shí)間是妨礙進(jìn)行相關(guān)建議的主要原因。

    癌癥治療結(jié)束后許多癌癥幸存者對膳食補(bǔ)充劑產(chǎn)生了濃厚興趣。據(jù)報(bào)道 64%–81% 的患者使用膳食補(bǔ)充劑，15%–30% 的患者在癌癥診斷后就開始膳食補(bǔ)充劑治療，但是否獲益仍有待商榷。

    有研究顯示早期乳腺癌患者補(bǔ)充多種維生素并不能改善復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、癌癥特異性死亡率或總死亡率，這一點(diǎn)同樣適用于結(jié)腸癌和肺癌，甚至有研究顯示患者在補(bǔ)充倍他胡蘿卜素后肺癌發(fā)生率增加了 18%。

    SELECT 研究中給予男性補(bǔ)充硒和維生素 E，反倒增加了糖尿病和前列腺癌的發(fā)生率。有研究顯示低維生素 D 水平對許多種癌癥有預(yù)后作用，然而 WHEL 研究沒能證實(shí)補(bǔ)充維生素 D 對癌癥結(jié)果有影響。

    健康的習(xí)慣對癌癥預(yù)防非常重要，癌癥幸存者應(yīng)改善其生活方式和習(xí)慣，其中就包括飲食習(xí)慣。營養(yǎng)評(píng)估應(yīng)當(dāng)是整體治療計(jì)劃的一部分，在診斷之初就開始執(zhí)行，在治療結(jié)束后也應(yīng)繼續(xù)貫徹執(zhí)行。

    ACS、NCCN 和 AICR 發(fā)布了適用于癌癥幸存者的營養(yǎng)和飲食方面的指南或推薦，推薦癌癥幸存者應(yīng)當(dāng)通過食物獲取所需營養(yǎng)，而非靠膳食補(bǔ)充劑來獲取。癌癥幸存者的飲食模式應(yīng)是富含蔬菜、水果和全麥?zhǔn)澄?，每天至少食?2.5 杯的蔬菜和水果。

    NCCN 推薦癌癥幸存者每日都要攝入蔬菜和水果，并限制添加脂肪和糖的食物、加工食物、紅肉和酒精，同時(shí)還要評(píng)估攝食量、夜宵和家庭外就餐模式。AICR 和 NCCN 推薦富含蔬菜、水果和全麥?zhǔn)澄?，要少攝入動(dòng)物蛋白，推薦飲食中的脂肪最好是植物和魚類來源，要少攝入紅肉。

    ACS 和 NCCN 不倡導(dǎo)使用膳食補(bǔ)充劑，除非存在明確的某種物質(zhì)缺乏或存在飲食攝取缺陷。ACS 支持癌癥治療后、不能通過飲食滿足營養(yǎng)需要的癌癥幸存者可以補(bǔ)充多種維生素。由于缺乏明確的獲益，補(bǔ)充維生素 D 僅適用于保證骨健康或其它普通健康的需要。

    3. 癌癥幸存者的體力活動(dòng)

    體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)對癌癥幸存者的生活質(zhì)量有正面影響，影響患者對復(fù)發(fā)的恐懼、自我評(píng)價(jià)、良好情緒、**、睡眠紊亂、社會(huì)功能、焦慮、虛弱和疼痛。研究顯示體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)能降低早期乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌的癌癥特異性死亡率和全因死亡率，但高達(dá) 66% 的癌癥幸存者未達(dá)到體力活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)者的生活質(zhì)量更佳。

    中等至高強(qiáng)度的活動(dòng)，如每周三小時(shí)的散步、騎自行車或游泳，能減少絕經(jīng)后乳腺癌患者的全因死亡率和癌癥特異性死亡率。另有 meta 分析顯示體力活動(dòng)還能降低乳腺癌復(fù)發(fā)。

    CALGB 89803 研究顯示每周 6 小時(shí)及以上的體力活動(dòng)能減少 III 期結(jié)腸癌 50% 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并改善總生存，還有研究表明要想獲得明顯的生存獲益，每周需 9 小時(shí)及以上的體力活動(dòng)。前列腺癌幸存者如果每周進(jìn)行至少 3 小時(shí)的高強(qiáng)度體力活動(dòng)就可以降低全因死亡率和癌癥特異性死亡率。

    除了有氧體力活動(dòng)，拮抗訓(xùn)練對某些癌癥幸存者也有益處。以前乳腺癌幸存者出現(xiàn)淋巴水腫或具有淋巴水腫高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，常要求患者盡量減少患肢使用、避免負(fù)重，以減輕淋巴水腫或降低淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)。

    但 PAL 研究則顯示有淋巴水腫的乳腺癌幸存者若采用逐漸增重的負(fù)荷訓(xùn)練可以減輕水腫癥狀并增加患肢力量。對有淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌幸存者，負(fù)荷量逐漸增加的負(fù)荷訓(xùn)練并不增加淋巴水腫的發(fā)生率。所以在正確的監(jiān)督管理下的拮抗訓(xùn)練是安全的，并有潛在獲益。

    體力活動(dòng)還可能改善治療相關(guān)副作用。例如負(fù)重訓(xùn)練，特別是拮抗訓(xùn)練，對骨骼的礦物質(zhì)密度非常有益，無論是絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后婦女，而且每年還可逆轉(zhuǎn)椎骨和股骨頸 1% 的骨流失。這一點(diǎn)對使用內(nèi)分泌治療的癌癥幸存者來說尤為重要，因其骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

    芳香化酶抑制劑（AI）可誘導(dǎo)關(guān)節(jié)痛，這是乳癌幸存者進(jìn)行輔助性內(nèi)分泌治療時(shí)依從性差的主要原因。前瞻性研究證實(shí)體育運(yùn)動(dòng)可以改善 AI 誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)痛，是費(fèi)用低廉的增加治療依從性的方法。

    規(guī)律的體力活動(dòng)對治療期間和治療后的慢性疲勞也有幫助。有研究證實(shí)中等體力活動(dòng)能降低乳腺癌患者化療期間和化療后的疲勞感發(fā)生率，如果能夠達(dá)到體力活動(dòng)要求，這一點(diǎn)也適用于結(jié)直腸癌幸存者。此外 meta 分析證實(shí)規(guī)律參加體力活動(dòng)對各種癌癥、化療和放療相關(guān)疲勞感都有減輕作用。

    關(guān)于體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)對癌癥患者的保護(hù)作用的機(jī)制說法不一。規(guī)律體力活動(dòng)可能改變免疫功能、氧化性損傷，改變對癌癥代謝有影響的胰島素軸。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能減少促進(jìn)腫瘤發(fā)生的 COX-2、iNOS 和 TNF-α的產(chǎn)生，因此運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練具有抗炎和抗增殖作用。

    但對癌癥幸存者來說某些因素會(huì)影響體力活動(dòng)，部分與以往的癌癥治療相關(guān)。結(jié)腸癌幸存者 15%–40% 都報(bào)告有奧沙利鉑引起的持續(xù)的神經(jīng)毒性作用，甚至可持續(xù)到輔助治療結(jié)束后 6 年。肺癌治療常常影響肺功能，因此會(huì)影響患者對運(yùn)動(dòng)的耐受程度。接近 90% 的癌癥患者經(jīng)歷過疼痛，大約 20%–30% 的患者存在因癌癥或治療引起的慢性疼痛。

    此外醫(yī)師較少向癌癥幸存者推薦運(yùn)動(dòng)，這可能是因?yàn)槟壳皼]有明確證據(jù)推薦恰當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)類型、強(qiáng)度、頻度以及持續(xù)時(shí)間，用以改善癌癥或治療相關(guān)結(jié)果。除了缺少相應(yīng)指南，醫(yī)師也沒有太多時(shí)間與幸存者討論健康的生活方式和運(yùn)動(dòng)帶來的獲益。這些都妨礙癌癥幸存者對運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)的認(rèn)識(shí)和接受程度。

    體力活動(dòng)不太受限的癌癥幸存者應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)指南的指導(dǎo)下進(jìn)行活動(dòng)。癌癥幸存者進(jìn)行新的體力活動(dòng)項(xiàng)目或是幸存者本身在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生副反應(yīng)事件的風(fēng)險(xiǎn)為中高危時(shí)，應(yīng)考慮接受正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

    ACS、NCCN 和 ACSM 指南推薦沒有明顯運(yùn)動(dòng)功能受限的癌癥幸存患者，每周至少要進(jìn)行 150 分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或是至少 75 分鐘的劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)均衡分布，此外每周要進(jìn)行 2-3 次拮抗或是力量訓(xùn)練。大部分幸存者的隨意運(yùn)動(dòng)不能達(dá)到指南中的運(yùn)動(dòng)要求，這就需要（醫(yī)師）制定體力活動(dòng)的短期和長期目標(biāo)，包括逐漸提高體力活動(dòng)量并變換活動(dòng)的類型。

    4. 戒煙

    普通人群可以從戒煙中獲益，對癌癥幸存者益處尤其多，吸煙對癌癥結(jié)果有不良影響。有研究顯示診斷肺癌后繼續(xù)吸煙可增加全因死亡率和復(fù)發(fā)，早期肺癌患者吸煙和不吸煙者 5 年生存率分別為 33% 和 70%。既往吸煙史對結(jié)腸癌 （患者的生存） 也有影響，（xx）明顯縮短無病生存，在頭頸癌、膀胱癌中也有類似的研究結(jié)果。

    雖然大多數(shù)癌癥幸存者治療后不再吸煙，但大約 15% 的幸存者仍繼續(xù)吸煙。醫(yī)療工作者的推薦對患者行為的影響很大，很多癌癥幸存者從醫(yī)療服務(wù)提供者的戒煙推薦和戒煙干預(yù)措施中獲益。癌癥幸存者每次就診時(shí)都應(yīng)接受是否吸煙的評(píng)估，并在任何可能的時(shí)候戒煙。

    戒煙的方法很多，美國公共健康服務(wù)戒煙臨床實(shí)踐指南中推薦采用 5A 方法（詢問、建議、評(píng)估、支持、安排），治療推薦包括行為療法和藥物共同干預(yù)，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)的藥物包括尼古丁替代治療。國家戒煙熱線和社區(qū)戒煙項(xiàng)目也是癌癥幸存者尋求戒煙幫助的重要去處。

    戒煙能改善（患者的）癌癥和總的健康結(jié)果，因此 NCCN 生存指南推薦所有癌癥幸存者應(yīng)將戒煙作為常規(guī)治療措施，并發(fā)布了相應(yīng)的戒煙指南。ASCO 也發(fā)布指南指導(dǎo)戒煙，ACS 的戒煙指南可在其網(wǎng)站上閱讀。

    結(jié)語

    大量證據(jù)表明生活方式能影響癌癥相關(guān)結(jié)果，不論是生活質(zhì)量還是預(yù)后。肥胖、不良飲食、活動(dòng)過少和持續(xù)吸煙對癌癥幸存者有不良影響，而生活方式的干預(yù)可以改善不良影響。但體力活動(dòng)的具體模式仍需進(jìn)一步研究，此外還需評(píng)估生活方式調(diào)整和健康行為對癌癥結(jié)果影響的生物學(xué)機(jī)制。

    當(dāng)患者們意識(shí)到癌癥在某種程度上是可以改變的，同時(shí)還可以得到醫(yī)師的相關(guān)推薦，那么他們對生活方式改變的接受程度會(huì)比較高。所以生活方式推薦是癌癥幸存者治療的一個(gè)很重要的部分，應(yīng)納入整個(gè)治療計(jì)劃中。這將對患者長期健康結(jié)果產(chǎn)生深刻的影響。