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聊聊甲狀腺自身抗體那些事?

2015-06-17 22:54 閱讀:2041 來源:醫(yī)脈通 作者:林* 責(zé)任編輯:林夕
[導(dǎo)讀] 近年來,甲狀腺疾病的發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢,但基層醫(yī)生對甲狀腺疾病的診治水平并沒“水漲船高”.許多基層醫(yī)生對甲狀腺自身抗體的臨床意義不清楚,對其檢測也不夠重視。適應(yīng)癥也掌握得不當(dāng),這樣就難免造成一些甲狀腺疾病的誤診、漏診、治療失當(dāng)及預(yù)后判斷錯

    作者:王建華 山東省濟南醫(yī)院糖尿病診療中心(250013)主任醫(yī)師本文系醫(yī)脈通投稿文章(tougao@medlive.cn),轉(zhuǎn)載請務(wù)必注明作者和來源。

    近年來,甲狀腺疾病的發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢,但基層醫(yī)生對甲狀腺疾病的診治水平并沒“水漲船高”.許多基層醫(yī)生對甲狀腺自身抗體的臨床意義不清楚,對其檢測也不夠重視。適應(yīng)癥也掌握得不當(dāng),這樣就難免造成一些甲狀腺疾病的誤診、漏診、治療失當(dāng)及預(yù)后判斷錯誤。

    1、甲狀腺檢驗報告單引出的話題

    一份完整的甲狀腺功能檢查報告單,通常包括兩部分內(nèi)容:一是反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)的各項指標(biāo)(如T3、甲狀腺T4、FT3、FT4、TSH),再就是與病因相關(guān)的甲狀腺自身抗體(如TRAb、TgAb、TPOAb等等)。對于前者,大家都比較熟悉;對于后者,大家往往了解不多。臨床上經(jīng)常有人詢問:抗體水平升高或降低有什么意義?治療目標(biāo)是糾正甲功異常還是讓抗體轉(zhuǎn)陰?臨床有那些辦法可以降低抗體水平?下面我們就來談?wù)勥@方面的問題。

    2、甲狀腺自身抗體的種類及意義

    甲狀腺抗體是指由于自身免疫紊亂產(chǎn)生的針對甲狀腺某些成分的免疫球蛋白。臨床主要分為兩大類:

    (1)針對甲狀腺細胞表面TSH受體的抗體

    即TSH受體抗體(TRAb),它是一類具有異質(zhì)性的特異性免疫球蛋白,有甲狀腺**抗體(TSAb)和抑制抗體(TBAb)2種亞型,前者與自身免疫性甲狀腺機能亢進(即Graves病)的發(fā)病有關(guān),而后者與自身免疫性甲狀腺機能減退(如橋本氏病)有關(guān)。

    【臨床意義】

    1)TRAb對于Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫)的診斷、治療以及預(yù)后評估具有重要價值。Graves病患者TRAb陽性率可達95%以上,故TRAb陽性可以作為Graves病的診斷依據(jù),臨床也常用于Graves病與其他甲狀腺病的鑒別。Graves病患者經(jīng)過治療甲功恢復(fù)正常后,如果TRAb(指**性抗體,即TSAb)也隨之轉(zhuǎn)為陰性,則停藥后復(fù)發(fā)的可能性小;若藥物治療后TRAb仍持續(xù)陽性,則說明治療效果欠佳,停藥后復(fù)發(fā)的可能性大。有文獻報道:抗甲狀腺藥物(ATD)治療一年后檢測TRAb仍為陽性者,三年內(nèi)復(fù)發(fā)率達90%.

    2)對患有Graves 病的孕婦檢測TRAb,有助于預(yù)測新生兒甲亢。TRAb能夠通過胎盤,**胎兒甲狀腺,引起新生兒一過性甲亢(發(fā)生率1——2%)。

    3)有助于甲功正常的Graves眼病的診斷。臨床上有些突眼病人,雖然甲狀腺功能正常,但TR-Ab強陽性,這種情況同樣可以診斷為Graves眼病。

    4)TRAb在甲減和自身免疫性甲狀腺炎患者也可出現(xiàn)陽性,檢測TRAb有助于上述疾病的病因?qū)W診斷。

    【適應(yīng)癥】

    1)甲亢的鑒別診斷;

    2)Graves眼病的診斷與評估;

    3)Graves病孕婦的隨訪(包括新生兒);

    4)Graves病治療隨訪;

    5)是否有阻斷抗體存在時甲減的評估;

    (2)針對甲狀腺細胞內(nèi)容物的抗體

    包括甲狀腺球蛋白抗體(Tg-Ab)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab),是由于甲狀腺細胞受損,胞漿內(nèi)的“甲狀腺球蛋白”及“過氧化物酶(合成甲狀腺激素的關(guān)鍵酶)”溢入血液**機體而產(chǎn)生的,是自身免疫性甲狀腺炎的標(biāo)志性抗體,其水平升高表明甲狀腺組織處于免疫性炎癥活躍狀態(tài)。TPO-Ab與TG-Ab的臨床意義相同,但TPO-Ab無論是敏感性還是特異性都要優(yōu)于TGAb,是診斷甲狀腺自身免疫性疾病的首選指標(biāo)。為了提高陽性檢出率,臨床通常采取兩種抗體聯(lián)合檢測。

    【臨床意義】

    1)病因診斷:此類抗體是診斷自身免疫甲狀腺疾病(AITD)的主要依據(jù),顯著升高(強陽性)主要見于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(橋本氏甲狀腺炎)患者,中等程度升高常見于毒性彌漫性甲狀腺腫(即Graves?。贿€可用于AITD與非AITD的鑒別診斷,例如,原發(fā)性甲減與繼發(fā)性甲減的鑒別,前者TPO-Ab、Tg-Ab均陽性,后者則呈陰性。

    2)療效觀察:Graves病患者經(jīng)治療后TPO-Ab及Tg-Ab轉(zhuǎn)陰或滴度下降提示療效較好;如果抗體持續(xù)陽性且滴度較高,說明效果不好,停藥后病情容易復(fù)發(fā)。

    3)預(yù)后判斷:TPO-Ab、Tg-Ab升高,提示患者將來發(fā)生甲狀腺功能減退的風(fēng)險增加。例如,孕婦TPO-Ab 、Tg-Ab持續(xù)陽性,預(yù)示發(fā)生“產(chǎn)后甲狀腺炎”及“嬰幼兒甲減”的風(fēng)險較高。

    4)TgAb還可作為分化型甲狀腺癌(TDC)的監(jiān)測指標(biāo)。正常情況下,分化型甲狀腺癌患者TgAb水平會在根治術(shù)后逐漸降低,并在1——4年內(nèi)轉(zhuǎn)陰,如果TgAb水平再次升高,往往提示腫瘤復(fù)發(fā)。

    【適應(yīng)癥】

    1)不明病因的TSH升高;

    2)不明病因的甲狀腺腫;

    3)病因未明的甲亢的鑒別診斷;

    4)疑為多腺體自身免疫性疾??;

    5)自身免疫性甲狀腺疾病的家族性評價;

    6)作用于甲狀腺藥物(如鋰鹽、胺碘酮)或作用于免疫系統(tǒng)的藥物(如干擾素)治療過程中,誘發(fā)甲狀腺疾患的危險評估;7)產(chǎn)后甲狀腺炎(孕期或產(chǎn)后)危險評估;

    表 常見甲狀腺疾病的抗體陽性率

    3、有關(guān)注意事項

    1)甲狀腺抗體的特異性不強,不只是自身免疫甲狀腺疾?。ˋITD)患者,甚至在部分健康人血清中也可檢測到低到中等水平的 TPO-Ab 和/或Tg-Ab(成年女性為26%,男性為9%),因此,在評價其意義時應(yīng)當(dāng)慎重。

    2)抗體水平在病人與健康人之間,不同病種之間(如Graves病與橋本氏甲狀腺炎之間)常常存在重疊,臨床診斷不能完全依賴抗體水平,而應(yīng)將其與患者病史、臨床表現(xiàn)、甲狀腺功能、超聲及細胞學(xué)檢查合起來,綜合分析和判斷。

    3)甲狀腺抗體(Tg-Ab、TPO-Ab等)水平高低與甲功異常的嚴重程度沒有直接的關(guān)系。例如,在橋本氏病的晚期,當(dāng)甲狀腺濾泡廣泛萎縮退化后,抗體水平甚至可以不高。

    4)TRAb陽性支持Graves病的診斷,但TRAb陰性卻不能排除Graves病。對于TRAb陰性的甲亢病人,如果檢測TPOAb明顯升高,也可以診斷Graves病。

    5)甲狀腺疾病的主要治療目標(biāo)是糾正甲功異常,而不是讓抗體轉(zhuǎn)陰。由于免疫抑制療法副作用較大,一般不主張為了使抗體轉(zhuǎn)陰而長期大量使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。

    6)盡管有研究認為Graves病患者治療前的TRAb水平與療程呈正相關(guān),但如果甲亢經(jīng)治療后臨床及化驗都已正常,而且療程已達要求,也不要因為TR-Ab未轉(zhuǎn)陰而無限延長療程。

    7)檢測抗體的最大意義在于輔助臨床診斷。

    小結(jié)

    甲狀腺自身抗體的檢測對自身免疫性甲狀腺疾病的診斷、鑒別、治療指導(dǎo)及預(yù)后判斷具有非常重要的臨床價值。TRAb主要用于Graves病的診斷及復(fù)發(fā)風(fēng)險評估;TPOAb用于橋本甲狀腺炎的診斷,TgAb則可作為甲狀腺癌的監(jiān)測指標(biāo)。妊娠婦女進行甲狀腺功能和自身抗體的檢測,有助于提高母嬰健康。同時也應(yīng)看到:甲狀腺自身抗體在特異性、敏感性、標(biāo)準(zhǔn)化等方面也存在一定的局限性,必須科學(xué)、客觀地評價其臨床作用。

    》相關(guān)知識鏈接

    甲狀腺球蛋白(Tg)的臨床意義

    Tg是由甲狀腺濾泡上皮細胞合成的一種大分子糖蛋白,是甲狀腺濾泡內(nèi)膠質(zhì)的主要成分,是甲狀腺激素合成和儲存的載體,合成的甲狀腺激素以球蛋白形式儲存在濾泡腔中。在正常情況下,Tg只在甲狀腺腔內(nèi)循環(huán),并不溢漏到血液中,只有當(dāng)各種原因(如炎癥、腫瘤、物理損傷等等)導(dǎo)致甲狀腺濾泡壁的損傷時,才導(dǎo)致大量Tg進入血循環(huán)。

    甲狀腺球蛋白是(Tg)作為分化型甲狀腺癌(DTC)的標(biāo)志物,目前僅用于甲狀腺濾泡狀腺癌的療效觀察和復(fù)發(fā)監(jiān)測(注:甲狀腺髓樣癌患者血清Tg水平是降低的),若手術(shù)后或**治療后血Tg升高,則提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,若降低到無法測出,則提示預(yù)后良好。另外,Tg 的檢測應(yīng)在TGAb陰性的前提下才有意義,因為,TGAb的存在將會嚴重干擾Tg的檢測結(jié)果,故臨床醫(yī)生應(yīng)了解患者體內(nèi)TgAb的情況下才能作出準(zhǔn)確判斷。


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