您所在的位置:首頁(yè) > 消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 食管早癌內(nèi)鏡診斷現(xiàn)狀
作者:北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬**消化內(nèi)科 北京市消化疾病中心 周巧直 **
食管癌的死亡率較高,其預(yù)后與早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷密切相關(guān)。通常將食管鱗狀上皮重度異型增生和原位癌定義為癌前病變,無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌(即T1N0M0期)定義為早期食管癌。
根據(jù)食管、胃腸上皮性腫瘤Vienna分類,將原位癌和重度異型增生歸類于高級(jí)別黏膜內(nèi)瘤變,輕度和中度異型增生歸類于低級(jí)別黏膜內(nèi)瘤變。早期食管癌的5年生存率可達(dá)90%以上。有研究證實(shí)內(nèi)鏡下切除早期食管癌5年生存率可達(dá)84%.食管癌前病變和早期癌累及深度較淺,90%以上的早期癌無(wú)吞咽癥狀,一旦出現(xiàn)進(jìn)食梗阻等癥狀,疾病已到進(jìn)展期,約70%以上的患者已有轉(zhuǎn)移,5年生存率<5%.
食管癌的早期診斷是提高生存率的關(guān)鍵,而癌前病變的發(fā)現(xiàn)與阻斷治療更具有戰(zhàn)略意義。普通內(nèi)鏡診斷中晚期食管癌較容易,而早期癌及微小癌極易漏診、誤診,如淺表性早期食管癌內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為食管黏膜粗糙不平,僅憑普通內(nèi)鏡檢查有時(shí)較難發(fā)現(xiàn)。
隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展, 色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、熒光內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、窄帶成像等均用于臨床,早期食管癌的診斷率將得以提高。
一、色素內(nèi)鏡
1、碘染色:內(nèi)鏡下向全食管黏膜噴灑1.2%濃度的Lugol's碘液,行食管黏膜染色,是最早用于食管癌篩査、早期診斷和早期治療的方法。鱗狀上皮細(xì)胞癌變多呈境界清楚的不染區(qū),表現(xiàn)為淡黃色、白色或淡粉色,其中淡粉色更具有臨床意義,病理檢查常為原位癌或早期浸潤(rùn)癌。內(nèi)鏡檢查主要觀察不著**。有研究表明,碘染色圖像的色澤可幫助推斷癌變程度,提高內(nèi)鏡診斷的準(zhǔn)確率。內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色配合活組織檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)食管癌前病變、早期癌及其有關(guān)生物學(xué)特性研究的重要手段。食管黏膜碘染色方法及注意事項(xiàng):首先縱觀食管全貌,進(jìn)鏡與退鏡觀察相結(jié)合,以進(jìn)鏡觀察為主,觀察病灶原始狀態(tài);遠(yuǎn)觀與近觀相結(jié)合,以遠(yuǎn)觀為主,遠(yuǎn)觀病灶全景,近觀病灶局部微細(xì)結(jié)構(gòu)。染色前必須充分清洗食管表面黏液及食物殘?jiān)苑莱霈F(xiàn)假陽(yáng)性。碘液的噴灑應(yīng)自下而上,噴灑后稍加吸引使黏膜充分接觸碘液,可取得良好染色效果。碘液應(yīng)新鮮配置,也可短期內(nèi)避光保存;染色后應(yīng)盡快觀察及活檢;在保證染色效果的前提下應(yīng)盡量減少碘的濃度及用量,并避免碘染前食管或胃黏膜的活檢;染色后盡量吸凈胃內(nèi)殘液;有碘過(guò)敏史、甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)、慢性腎炎及腎病綜合征、孕婦和哺乳期婦女忌用。
對(duì)食管癌高發(fā)區(qū)或有腫瘤病史(非食管腫瘤)等高危因素的患者,建議內(nèi)鏡檢查時(shí)碘染色,可提高早期食管癌的檢出率。王貴奇等對(duì)食管癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行了3次普査,發(fā)現(xiàn)食管正常組織、癌前病變及早期癌染色的級(jí)別不同,所有的早期食管癌及絕大多數(shù)食管鱗狀上皮不典型增生(>92.3%)均為碘不著色。碘染色后不僅可以明確病變?nèi)旧?jí)別、病變范圍、病灶數(shù)目,也可初步判定病變可能的病理類型。因此,直接內(nèi)鏡下碘染色法是目前食管癌高發(fā)區(qū)普査發(fā)現(xiàn)早期食管癌及癌前病變較為可行的方法。
2、亞甲藍(lán)染色:亞甲藍(lán)是一個(gè)重要的染料,腸杯狀細(xì)胞可吸收亞甲藍(lán),而不典型增生和核漿比倒置的細(xì)胞很少吸收亞甲藍(lán)。從1996年始,亞甲藍(lán)被用于區(qū)分Barrett黏膜、低級(jí)別/高級(jí)別不典型增生和早癌。遠(yuǎn)端食管癌占食管癌的10%.普通胃鏡是診斷食管癌的主要手段,通過(guò)普通胃鏡診斷長(zhǎng)段和短段Barrett上皮的正確率分別為55%和25%.懷疑Barrett上皮的患者再次胃鏡檢查,可提高診斷率23.2%亞甲藍(lán)靶向活檢可減少活檢塊數(shù),提高腸化、不典型增生和早癌的診斷率,但其敏感性和特異性存在爭(zhēng)議。使用亞甲藍(lán)靶向活檢可以提高Barrett食管、不典型增生和早癌的診斷率以及減少活檢塊數(shù)。但是,這在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。
二、窄帶成像
窄帶成像(NBI)的工作原理是利用特殊的濾光器將普通內(nèi)鏡氙氣燈光源所發(fā)的白光窄化,選擇415nm、540nm的窄帶光。NBI顯示黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)和黏膜下血管較傳統(tǒng)的白光模式內(nèi)鏡清楚,立體感更強(qiáng),用于診斷消化道的各種疾病,無(wú)需染色即可增強(qiáng)黏膜的對(duì)比度,能清楚觀察黏膜形態(tài)及血管結(jié)構(gòu)。窄帶成像觀察正常食管黏膜呈淡青色,放大下可清晰看到表淺血管呈褐色;黏膜下層血管呈藍(lán)綠色。良性病變血管增生相對(duì)較少,病變區(qū)域褐色不明顯或較淡,食管癌的毛細(xì)血管在早期即異常豐富,窄帶成像觀察病變區(qū)域呈明顯的褐色,與放大內(nèi)鏡聯(lián)合能更清晰地識(shí)別病變界限,直接觀察到在褐**域內(nèi)密集增生食管黏膜微血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化,可以根據(jù)食管上皮**內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL)的形態(tài)類型初步判定病變的病理組織學(xué)類型,進(jìn)一步清晰顯示病灶范圍。IPCL改變是鑒別癌與非癌組織和診斷癌浸潤(rùn)深度的主要手段。
與碘染色相比,窄帶成像系統(tǒng)只需按個(gè)功能鍵即可完成,不但可降低受檢者的痛苦,同時(shí)能提高食管上段病變的檢出率。但窄帶成像亦有諸多不足之處:(1)食管清潔度對(duì)判定結(jié)果有影響,檢查前應(yīng)充分沖洗食管黏液并吸凈;(2)黏膜表面出血影響其觀察效果;(3)IPCL分型目前尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn);(4)IPCL分型受主觀因素影響較大,對(duì)判定病變性質(zhì)及深度很重要,需要操作者有一定的經(jīng)驗(yàn)。
有研究采用普通內(nèi)鏡、窄帶成像及碘染色3種方法診斷早期食管癌及癌前病變,結(jié)果表明雖然窄帶成像模式對(duì)病變的檢出率低于碘染色,但其對(duì)高級(jí)別黏膜內(nèi)癌變的檢出率與碘染色無(wú)明顯差別,主要差別在于窄帶成像模式對(duì)低級(jí)別黏膜內(nèi)癌變低于碘染色。因此,窄帶成像聯(lián)合碘染色可在更大程度上提高早期 食管癌、癌前病變的診斷率。
三、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)
1、共聚焦內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)和功能:目前有2種共聚焦激光顯微內(nèi)鏡系統(tǒng),一種是內(nèi)鏡式的(eCLE),—種是探頭式的(pCLE),兩者在觀測(cè)范圍和檢測(cè)深度上略有差別。eCLE是將激光共聚焦顯微鏡整合于傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡遠(yuǎn)端頭端而成。在單點(diǎn)掃描共聚焦顯微鏡中,以光柵模式掃描某點(diǎn),測(cè)量從連續(xù)的點(diǎn)返回至檢測(cè)器的光并將其數(shù)字化,從而構(gòu)成掃描區(qū)域的二維圖像,每一圖像的形成均為一“光學(xué)組分”,代表組織中的局部平面。
2、熒光對(duì)比劑的應(yīng)用:進(jìn)行共聚焦顯微內(nèi)鏡檢查時(shí),需熒光對(duì)比劑,使成像對(duì)比鮮明。目前在人體組織內(nèi)可用的熒光對(duì)比劑有熒光素鈉、鹽酸吖啶黃、四環(huán)素和甲酚紫。對(duì)比劑可全身應(yīng)用(熒光素鈉或四環(huán)素),也可黏膜局部應(yīng)用(鹽酸吖啶黃或甲酚紫),其中最常用的是10%熒光素鈉和0.05%鹽酸吖啶黃。
熒光素鈉價(jià)廉、無(wú)致突變作用,靜脈應(yīng)用熒光素鈉后20秒內(nèi)即可顯像,其作用可持續(xù)30分鐘,此前常應(yīng)用于眼科檢查。熒光素鈉可進(jìn)行全部Z軸范圍的檢測(cè)。由于其藥物動(dòng)力學(xué)特性,靜脈給藥后不進(jìn)入胃腸黏膜上皮細(xì)胞的細(xì)胞核,故在共聚焦內(nèi)鏡下不易看到細(xì)胞核,但細(xì)胞、血管和結(jié)締組織分辨率較高。鹽酸吖啶黃可使細(xì)胞核和細(xì)胞漿染色,局部應(yīng)用后數(shù)秒內(nèi)可被吸收,但僅局限于黏膜表層(自黏膜表面至黏膜下50μm的深度),對(duì)不典型增生和腫瘤的檢測(cè)極為有利。但其有極輕微的致突變活性,故臨床應(yīng)用鹽酸吖啶黃時(shí)需謹(jǐn)慎。
共聚焦激光顯微內(nèi)鏡最大的優(yōu)點(diǎn)是可獲取***內(nèi)表面及表面下結(jié)構(gòu)的組織學(xué)圖像,對(duì)黏膜作即時(shí)高分辨率的組織學(xué)診斷。與其他光學(xué)技術(shù)比較,共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)在于它不僅可以觀察上皮表層結(jié)構(gòu),而且由于可以進(jìn)行斷層掃描,觀察黏膜深層結(jié)構(gòu)。這種放大1000倍的圖像可以使內(nèi)鏡醫(yī)生在內(nèi)鏡檢查同時(shí)減少或不需活檢而獲得組織學(xué)診斷,并根據(jù)組織學(xué)診斷及時(shí)采取治療措施,避免重復(fù)的內(nèi)鏡檢查和多次活檢。但這需要操作者具有顯微內(nèi)鏡的經(jīng)驗(yàn),其最大的局限性在于觀察視野過(guò)窄,可能造成活檢錯(cuò)誤。
目前的研究多局限于高清內(nèi)鏡下多點(diǎn)活檢和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡下靶向活檢的比較,后者可提高診斷率,減少活檢塊數(shù)。也有研究認(rèn)為,雖然共聚焦激光顯微內(nèi)鏡下靶向活檢特異性和敏感性均高于多點(diǎn)活檢,但不推薦就此可完全替代常規(guī)活檢。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡尚未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),到目前為止,有最早的Mainz標(biāo)準(zhǔn),目前最常用的Miami標(biāo)準(zhǔn)以及新推出的簡(jiǎn)易熒光強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)。因此,共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在臨床工作中的普遍應(yīng)用還需要一個(gè)過(guò)程。
四、自體熒光內(nèi)鏡
利用自體熒光成像系統(tǒng)(AFI)激發(fā)短波長(zhǎng)光照射到組織上,胃腸道中某些自體熒光物質(zhì)(如膠原、彈性蛋白、色氨酸等)被激發(fā)后發(fā)出熒光。當(dāng)熒光遇到癌組織時(shí),光線減少,熒光就會(huì)變?nèi)?,自體熒光成像系統(tǒng)可將這些微弱的變化轉(zhuǎn)變成色彩信息。通常癌組織被顯示為粉色圖像,而正常組織則為綠色圖像,從而使得正常胃黏膜組織與癌組織得到區(qū)分。目前應(yīng)用自體突光成像系統(tǒng)對(duì)早期胃癌的診斷研究較多,而對(duì)早期食管癌的研究較少。國(guó)外對(duì)34例Barrett食管的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),熒光內(nèi)鏡對(duì)活檢標(biāo)本中重度異型增生病灶的檢出率顯著高于普通內(nèi)鏡,而兩者對(duì)低度異型增生病灶的檢出率比較無(wú)明顯差異。因此,熒光內(nèi)鏡對(duì)檢測(cè)食管異型增生和早期癌腫有重要價(jià)值。
有研究比較了食管早癌在自體熒光成像系統(tǒng)下的色譜與臨床病理因素之間的關(guān)系,這些因素包括腫瘤的位置、形態(tài)(內(nèi)鏡下肉眼形態(tài);隆起或平坦)、大?。?gt;20mm或<20mm)、組織浸潤(rùn)深度(黏膜或黏膜下)、淋巴或血管浸潤(rùn)(有或無(wú))。該研究發(fā)現(xiàn),食管早癌在自體突光內(nèi)鏡成像中包括粉色、棕色和綠色3種顏色,食管早癌在自體熒光內(nèi)鏡下的色譜與病變形態(tài)有關(guān)。在自體突光內(nèi)鏡成像中,幾乎所有隆起性病變均呈粉色,而幾乎所有平坦型病變均為棕色上呈現(xiàn)粉色斑點(diǎn)。癌旁組織呈現(xiàn)綠色。食管早癌是血管豐富的腫瘤,血紅蛋白在自體熒光內(nèi)鏡下呈現(xiàn)棕色。隆起型病變呈現(xiàn)紫色可能是因?yàn)椴∽冚^厚,阻擋了黏膜下組織的自體熒光。那么,平坦型病變可能因?yàn)椴∽冚^薄,病變血管豐富。因此,在棕色背景上呈現(xiàn)紫色斑。這有助于自體突光內(nèi)鏡下食管早癌的診斷。
五、內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)
內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)(FICE)染色內(nèi)鏡利用不同波長(zhǎng)的光可以穿透到不同深度黏膜的原理,根據(jù)各要素距黏膜表面的深度,選用400——600nm間任意波長(zhǎng)的紅綠藍(lán)3色光的組合,顯示黏膜不同深度的解剖結(jié)構(gòu),根據(jù)觀察的病變不同,選定不同的分光圖像,將選定的分光圖像還原為內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)圖像,即可達(dá)到電子染色的目的,還可模擬色素內(nèi)鏡再現(xiàn)早期食管癌黏膜表面毛細(xì)血管走向,聯(lián)合放大內(nèi)鏡還能及早發(fā)現(xiàn)食管上皮**內(nèi)毛細(xì)血管袢的微細(xì)變化。
有研究表明,內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)染色內(nèi)鏡診斷早期食管癌的陽(yáng)性率及內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)染色放大內(nèi)鏡診斷早期食管癌的陽(yáng)性率與Lugol液染色和Lugol染色放大內(nèi)鏡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)染色放大內(nèi)鏡不良反應(yīng)小,可清晰觀察早期食管癌的食管上皮**內(nèi)毛細(xì)血管袢分型,準(zhǔn)確判斷早期食管癌病理分型,提高食管癌及癌前病變的診斷率,可作為L(zhǎng)ugol液染色內(nèi)鏡的有效補(bǔ)充。國(guó)外研究對(duì)比了106例高危人群中內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)和普通白光內(nèi)鏡食管早癌診斷的有效率,普通內(nèi)鏡僅漏診了1例扁平狀食管早癌,而兩者診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量有關(guān)。兩者結(jié)合可替代碘染色。
六、超聲內(nèi)鏡(EUS)
EUS是一種將超聲波與內(nèi)鏡結(jié)合起來(lái)的內(nèi)鏡檢查技術(shù),能觀察黏膜層、黏膜下層、固有肌層和漿膜層內(nèi)病灶的浸潤(rùn)深度以及有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可用于食管早癌內(nèi)鏡下治療的術(shù)前分期。近期有研究報(bào)道,黏膜下注射聯(lián)合超聲內(nèi)鏡檢查可提高食管早癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性,與術(shù)后病理分期吻合度較高。主要是黏膜下注射可增加食管厚度,加深黏膜及黏膜下的對(duì)比度,從而在超聲下可更清晰顯示病變浸潤(rùn)深度。
文獻(xiàn)來(lái)源:臨床內(nèi)科雜志,2014,31(11):728-730
腸易激綜合征(IBS)是一種常見(jiàn)的胃腸道障礙,以腹痛或腹部不適為特征,伴有...[詳細(xì)]
意見(jiàn)反饋 關(guān)于我們 隱私保護(hù) 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們
Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved