不明原因消化道出血是消化道出血的一種類型，它包括多種不同的自然病史，預(yù)后結(jié)果和處理方法。醫(yī)脈通對(duì)John R.Saltzman教授（Brigham婦科醫(yī)院內(nèi)鏡科主任，哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)副教授）發(fā)表在PracticeUpdate網(wǎng)站關(guān)于不明原因消化道出血的治療建議整理如下：

    John R.Saltzman教授

    不明原因消化道出血的臨床定義是有明確的持續(xù)性或復(fù)發(fā)性的消化道出血，但上消化道內(nèi)鏡及結(jié)腸鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)明確病因（放射性檢查，例如小腸鋇餐造影檢查，不能進(jìn)行）。另外，將不明原因的消化道出血分為顯性和隱性兩種類型對(duì)臨床診療很有幫助。前者是指具有肉眼可見(jiàn)的出血癥狀，例如便血，褐色樣便、黑便。后者是指肉眼看不見(jiàn)的隱匿型出血，僅有大便潛血陽(yáng)性同時(shí)伴有或不伴有缺鐵性貧血。

    背景

    ◆消化道出血的患者中約有5%為不明原因消化道出血。

    ◆出血部位大多（75%）位于小腸。

    ◆對(duì)于輕度不明原因消化道出血或者出血速度相對(duì)較慢但有明顯并發(fā)癥的患者，目前尚無(wú)其他的診斷檢查，合理的治療措施是補(bǔ)鐵和/或輸血等保守治療。

    診斷

    ▲無(wú)線可視膠囊內(nèi)鏡檢查在診斷不明原因消化道出血的發(fā)病部位方面具有非常重要作用，膠囊內(nèi)鏡檢查可探查整個(gè)小腸。對(duì)于有明顯出血癥狀的患者在行上消化內(nèi)鏡及結(jié)腸鏡檢查無(wú)明確診斷后，需進(jìn)一步行膠囊內(nèi)鏡檢查。

    ▲對(duì)于有小腸梗阻病史或懷疑有小腸梗阻的患者進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查時(shí)需小心謹(jǐn)慎，因?yàn)槟z囊內(nèi)鏡會(huì)被卡在梗阻部位上方。對(duì)于明顯懷疑有小腸梗阻的患者，需先用一種探查膠囊（一種不透明的并可分解的膠囊）來(lái)評(píng)價(jià)腸道是否存在嚴(yán)重狹窄部位。

    ▲對(duì)于有明顯消化道出血癥狀而膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果陰性的患者，建議重復(fù)行上消化道內(nèi)鏡檢查（或推進(jìn)式小腸鏡檢查）和結(jié)腸鏡檢查，探查在第一次檢查時(shí)是否有遺漏的微小病變。

    ▲選擇哪種類型內(nèi)鏡進(jìn)行復(fù)查主要依賴于現(xiàn)有臨床癥狀。例如，便血極有可能是低位消化道出血，而大量嘔血?jiǎng)t可能是上消化道出血。黑便癥并沒(méi)有特異性出血部位。

    ▲上消化內(nèi)鏡檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)很多第一次檢查時(shí)遺漏的診斷，包括Cameron潰瘍（食管裂孔疝所致潰瘍或糜爛），杜氏病，胃竇血管擴(kuò)張（西瓜胃），動(dòng)靜脈畸形，胰源性出血，主動(dòng)脈-腸瘺。建議重復(fù)上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行推進(jìn)式小腸鏡或使用側(cè)向視野的內(nèi)鏡檢查。小腸活檢可進(jìn)一步排除乳糜瀉。

    ▲結(jié)腸鏡檢查也可以發(fā)現(xiàn)很多初次檢查遺漏的診斷（尤其是結(jié)腸鏡前準(zhǔn)備不充分或者很差時(shí)），包括血管病變、杜氏病、結(jié)腸憩室出血、痔瘡、炎癥性腸病、放射性腸炎以及很少發(fā)生出血的結(jié)腸息肉或腫物。

    ▲若患者行膠囊內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血來(lái)源，而高位和低位消化道出血均可被排除，則需進(jìn)一步行深部小腸鏡檢查。深部小腸鏡檢查包括雙氣囊小腸鏡，單氣囊小腸鏡，以及螺旋小腸鏡。對(duì)于隱性不明原因消化道出血患者，由于其臨床癥狀明顯，因此臨床觀察是合理的處理措施。而對(duì)于顯性的不明原因消化道出血應(yīng)進(jìn)一步行深部小腸鏡檢查。

    ▲一般而言，如果出血部位不明確，最好自消化道上段開(kāi)始行深部小腸鏡檢查，因?yàn)檫@樣的檢查順序可探查小腸近端近2/3的腸管。如果上述檢查結(jié)果為陰性或膠囊內(nèi)鏡提示出血部位位于小腸遠(yuǎn)端1/3,則推薦自消化道下端性深部小腸鏡檢查。

    ▲膠囊內(nèi)鏡檢查確診消化道出血部位后，接下來(lái)可進(jìn)一步行深部小腸鏡檢查來(lái)明確診斷，提供可能的治療，或者用于術(shù)前出血部位標(biāo)記。另外，如果出血部位無(wú)法確定，我們可以標(biāo)記出最有可能的出血部位，以便于指導(dǎo)進(jìn)一步檢查，更進(jìn)一步的檢查包括，反方向的深部小腸經(jīng)檢查，重復(fù)膠囊內(nèi)鏡檢查，或者手術(shù)治療。

    ▲小腸出血病因大多隨年齡不同而不同。和其他疾病不同的是，相對(duì)于老年患者，青年患者消化道出血的病因往往是腫瘤引起（多為良性）。

    ▲年齡小于40歲的患者更易患有小腸腫瘤（消化道間質(zhì)瘤、淋巴瘤、類癌）和炎癥性腸病，杜氏病，以及Meckel憩室。

    ▲年老患者更易發(fā)生血管損傷所致出血，包括血管性病變，藥物所致糜爛（非甾體消炎藥所引起）。腫瘤也是老年患者出血的原因。

    ▲口唇或者口咽部出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張多提示遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的可能（例如sler-Weber-Rendu綜合征）。

    ▲放射學(xué)檢查多在內(nèi)鏡檢查包括膠囊內(nèi)鏡檢查無(wú)法明確診斷后進(jìn)行?？尚械姆派鋵W(xué)檢查包括，CT,或磁共振胃腸道成像（可用于排除小腸腫瘤和小腸靜脈曲張），或雙相或三相多探頭CT掃描，這些檢查可發(fā)現(xiàn)并明確出血活躍的部位。

    ▲對(duì)于年輕的（年齡<50歲）的嚴(yán)重的顯性不明原因消化道出血患者以及經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡檢查包括膠囊內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血部位的患者均應(yīng)進(jìn)行Meckel憩室檢查（通過(guò)靜脈注射99mTc同位素的高锝酸鹽，它可以與胃粘膜結(jié)合，然后進(jìn)行放射追蹤，從而分辨出大部分Meckel憩室中胃粘膜異常的區(qū)域）。

    ▲血管造影術(shù)往往在檢查結(jié)果提示陽(yáng)性后進(jìn)行，其適用于持續(xù)性的嚴(yán)重出血（需要輸血）以及出血部位未明確的患者，并可以提供可能的治療。

    ▲術(shù)中很少行內(nèi)鏡檢查，僅適用于其他任何檢查方法無(wú)法明確出血點(diǎn)，并且持續(xù)嚴(yán)重出血的患者。

    治療

    ※治療應(yīng)直接針對(duì)出血部位治療，因此，明確出血來(lái)源十分重要。

    ※內(nèi)鏡治療方法包括注射腎上腺素，電凝止血，或放置止血夾，或各種方法的聯(lián)合。小腸血管性病變往往采用氬氣刀電凝止血方法處理。

    ※血管造影術(shù)和手術(shù)治療一般適用于持續(xù)出血的患者，經(jīng)大量檢查后仍不能明確出血部位的患者，及內(nèi)鏡治療無(wú)效的患者，及出血部位雖已明確但對(duì)保守治療無(wú)效的患者（如Meckel憩室和小腸腫瘤）。

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    編譯自：MY APPROACH to Obscure GI Bleeding,PracticeUpdate,January 26,2015