5月6日，我們迎來了第16個“世界哮喘日（WorldAsthmaDay，WAD）”，今年的WAD依然沿用“你可以控制你的哮喘（YouCanControlYourAsthma）”這一主題，強調了對哮喘的正確認識與積極管理。適逢歐洲呼吸學會（ERS）和美國胸科學會（ATS）聯(lián)合制訂的重度哮喘國際指南近期于《歐洲呼吸病學雜志》發(fā)表，下面由首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院孫永昌教授簡要介紹指南內容。

    定義

    ERS/ATS工作組關于年齡≥6歲者重度哮喘的定義

    在過去的1年需要指南建議的全球哮喘創(chuàng)議（GINA）4—5級哮喘藥物治療[大劑量吸入性糖皮質激素（ICS）聯(lián)合長效β2受體激動劑（LABA）或白三烯調節(jié)劑/茶堿]或全身激素治療≥50%的時間，以防止變成未控制哮喘，或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為未控制哮喘。

    未控制哮喘須至少符合以下一條。①癥狀控制差：哮喘控制問卷（ACQ）評分持續(xù)＞1.5，哮喘控制測試（ACT）評分＜20(或GINA指南定義為“非良好控制”)；②頻繁重度發(fā)作：在過去1年中2次或以上全身激素治療（每次超過3天）；③嚴重發(fā)作：在過去1年中至少1次住院、入住重癥監(jiān)護室（ICU）或接受機械通氣；④氣流受限：適當停用支氣管擴張劑后，一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）＜80%預計值[同時FEV1與用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）降至＜正常值下限]。得到控制的哮喘在上述大劑量ICS或全身激素（或聯(lián)合生物制劑）減量時惡化。

    診斷

    重度哮喘的診斷過程分為以下3個階段。

    第1階段：確定哮喘診斷并識別難治性哮喘

    重度哮喘診斷中不可或缺的一步是除外那些表現(xiàn)為“難治性”哮喘、但對其中的混雜因素進行合理診治后，病情可獲極大改善的病例。因此指南推薦，表現(xiàn)為“難治性”哮喘的患者應首先由哮喘專家對其哮喘診斷予以證實并進行3個月以上的評估和管理。

    第2階段：鑒別輕度與重度哮喘

    當哮喘的診斷得到證實、合并癥得到診治后，重度哮喘的定義為“需要大劑量ICS另加一種控制藥物[和（或）全身激素]以防止其變成未控制哮喘，或在該治療下仍表現(xiàn)為未控制哮喘”。這一定義包括那些曾充分試用過上述治療但因無反應而停藥的病例。對于6歲以上患者，“金標準或國際指南推薦的治療”是大劑量ICS聯(lián)合LABA、白三烯調節(jié)劑、茶堿和（或）長期全身激素作為基本治療。

    第3階段：確定重度哮喘是否得到控制

    沒有滿足未控制哮喘診斷標準的患者，如果在激素減量時哮喘惡化，也符合重度哮喘的定義。符合這一定義，預示著患者具有高度的未來風險、來自疾病本身的風險（哮喘發(fā)作和肺功能喪失）以及藥物不良反應的風險。

    評估

    難控制性哮喘的評估是要點所在，內容包括：①確定“難治性”哮喘者哮喘診斷的必要評估；②對混雜因素和合并癥的合理評估；③初步確定可能對優(yōu)化治療有用的表型。

    第1步：明確哮喘診斷

    對于哮喘的診斷，醫(yī)生應持一定的懷疑態(tài)度。據(jù)文獻報告，非哮喘性疾病被誤診為未控制哮喘的比例高達12%——30%。

    評估應從細致的病史采集開始，重點是哮喘相關癥狀，包括呼吸困難（及其與運動的關系）、咳嗽、喘息、胸悶和夜間憋醒。此外，應了解疾病發(fā)作的觸發(fā)因素以及相關環(huán)境或職業(yè)因素。

    在成人，可能被誤診為哮喘或與哮喘相關的疾病包括功能失調性呼吸困難/聲帶功能異常、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、過度通氣伴驚恐發(fā)作、充血性心力衰竭、藥物不良反應、支氣管擴張/囊性纖維化等。

    第2步：評估合并癥和促成因素

    鑒于文獻報告治療不依從率高達32%——56%，因此對所有難控制哮喘患者都應評估其治療依從性。吸入裝置使用不當亦屬常見并應引起重視。此外，多數(shù)大規(guī)模流行病學研究顯示，重度哮喘與變應性/變態(tài)反應的相關性比輕度哮喘弱。變態(tài)反應與哮喘嚴重程度的相關性在兒童中更為明顯。對于所有患者，明確特異性免疫球蛋白（Ig）E、過敏原暴露與癥狀間有無關聯(lián)，有助于識別促進哮喘癥狀和發(fā)作的因素。

    與難控制性哮喘和重度哮喘相關的合并癥和促成因素包括：鼻-鼻竇炎/（成人）鼻息肉、聲帶功能異常、吸煙/吸煙相關疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、高通氣綜合征、胃食管反流?。òY狀性）、肥胖、激素、心理因素、藥物等。

    除與哮喘相關的合并癥外，對于長期重度或難控制性哮喘患者，應對其治療所致合并癥，尤其大劑量吸入和全身激素相關合并癥進行評估。

    第3步：識別哮喘表型

    哮喘特別是重度哮喘已被逐漸認為是一種異質性疾病，并非對現(xiàn)行治療都有相似的反應或具有相同的臨床病程。雖然目前還沒有被廣泛接受的特異性哮喘表型定義，但識別特定表型的特征將有助于預測疾病自然史，且可能最終促成靶向治療或其他更有效治療。

    嗜酸粒細胞炎癥、變應性/輔助性T細胞（Th）2型免疫反應及肥胖，是在考慮哮喘治療時可能有用的特征或表型。通過現(xiàn)有方法，可識別早發(fā)性變應性表型、晚發(fā)性肥胖表型、晚發(fā)性嗜酸粒細胞表型等多種哮喘表型。

    前述特征中，除血嗜酸粒細胞外，生物標志物檢測由于操作復雜因而臨床應用受到限制，且其在識別有臨床意義的、能夠指導治療選擇的哮喘表型方面的用途仍須進一步證實。

    ERS/ATS工作組重度哮喘診治問答

    Q1  對于具有重度哮喘癥狀的患者，若無已知的特殊檢查指征[基于病史、癥狀和（或）其他檢查結果]，應常規(guī)進行胸部高分辨率計算機斷層掃描（HRCT）嗎？

    推薦意見：對于成人及兒童重度哮喘患者，如果根據(jù)病史、癥狀和（或）前期檢查結果沒有胸部HRCT的特異指征，建議僅臨床表現(xiàn)不典型時進行胸部HRCT。

    Q2對于重度哮喘患者，應該采用痰嗜酸粒細胞計數(shù)指導的治療，而非僅臨床標準指導的治療嗎？

    推薦意見：對于成人重度哮喘患者，建議采用由臨床標準和痰嗜酸粒細胞計數(shù)指導的治療，而不是只由臨床標準指導的治療；對于兒童重度哮喘患者，建議采用僅由臨床標準指導的治療。

    Q3對于重度哮喘患者，應采用臨床標準聯(lián)合呼出氣一氧化氮（FeNO）而非僅臨床標準指導的治療嗎？

    推薦意見：建議臨床醫(yī)生不要采用FeNO指導成人或兒童重度哮喘的治療。

    Q4對于重度變應性哮喘患者，應該使用抗IgE單克隆抗體嗎？

    推薦意見：對于重度變應性哮喘患者，建議進行奧瑪珠單抗（omalizumab）試驗性治療（包括成人和兒童）。

    Q5甲氨蝶呤（MTX）可否用于重度哮喘的治療？

    推薦意見：建議臨床醫(yī)生不要使用MTX治療成人或兒童重度哮喘。

    Q6大環(huán)內酯類抗生素可否用于重度哮喘患者？

    推薦意見：對于成人和兒童重度哮喘，建議臨床醫(yī)生不要使用大環(huán)內酯類抗生素來治療。

    Q7抗真菌藥可否用于重度哮喘患者？

    推薦意見：對于重度哮喘伴反復發(fā)作的變應性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）患者，建議抗真菌藥治療；對于不伴ABPA的重度哮喘患者，無論其是否存在真菌致敏（如皮膚挑刺試驗或血**菌特異性IgE陽性），均建議不采用抗真菌藥治療。

    Q8支氣管熱成形術可否用于重度哮喘患者？

    推薦意見：建議僅在機構審查委員會批準的***性系統(tǒng)登記或臨床研究中對重度哮喘成人施行支氣管熱成形術。