您所在的位置:首頁 > 精神科醫(yī)學進展 > 青少年的負擔:強迫癥的鑒別診斷
近年來統(tǒng)計數(shù)據(jù)提示強迫癥的發(fā)病率正在不斷攀升,有研究顯示普通人群中強迫癥的終身患病率為1%~2%,約2/3的患者在25 歲前發(fā)病。強迫癥因其起病早、病程遷延等特點,常對患者社會功能和生活質(zhì)量造成極大影響,世界衛(wèi)生組織(WHO)所做的全球疾病調(diào)查中發(fā)現(xiàn),強迫癥已成為 15-44歲中青年人群中造成疾病負擔最重的20種疾病之一。另外患者常出于種種考慮在起病之初未及時就醫(yī),一些怕臟、反復洗手的患者可能要在癥狀嚴重到 無法正常生活后才來就診,起病與初次就診間可能相隔十年之久,無形中增加了治療的難度,因此我們應當提高對強迫癥的重視,早發(fā)現(xiàn)早治療。
強迫癥狀在強迫癥、精神分裂癥、心境障礙和恐怖癥的鑒別診斷如下:
1精神分裂癥
精神分裂癥的強迫癥狀:
①無自知力:強迫癥狀應有自知力,如自知力差,不感痛苦,無求治欲,甚至拒絕治療,傾向考慮精神分裂癥,但還要有其他分裂癥狀方能診斷。強迫癥狀如無自知力,又涉及被害內(nèi)容,那就不是強迫,而是妄想。例如,患者抄法文作業(yè),僅最后一個字寫錯了,用透明膠粘了,感到不滿意,怕人家說他對法文不尊重,會判死刑,所以撕去一頁重寫,撕后本子的另一頁掉下來,怕中央知道,說他對法文不忠,要槍斃。
②內(nèi)容荒謬:強迫性疑慮因為不確定性,因而會提出很荒謬的問題,例如:我對著人呼吸會死人嗎?打噴嚏怕濺死人嗎?打哈欠會不會打死人?指甲會不會纏死人?想不通就報警,證明自己沒有害人。僅憑強迫內(nèi)容荒謬還不能診斷為精神分裂癥,但可成為挖掘分裂癥狀的線索。
③說不清楚:強迫癥患者總能說清楚重復行為時是怎樣想:精神分裂癥的重復行為則不一定能說清楚,說不清理由的是刻板癥狀,而非強迫行為。
強迫癥允許有一過性分裂癥狀,強迫癥患者試圖抵抗強迫觀念,但很嚴重的強迫癥患者可一過性放棄與癥狀作斗爭,此時強迫觀念轉(zhuǎn)化成妄想,或表象鮮明到一過性幻覺:隨訪資料揭示,許多強迫癥患者可能發(fā)生精神病失代償,但不會發(fā)展為精神分裂癥,此時應診斷為伴精神病特征的強迫癥。這種妄想、幻覺應當是原來強迫癥狀的延伸,就像是心因性精神障礙的幻覺一定是與心因密切相關(guān)一樣,而不應當是孤立于強迫之外的精神病癥狀(如情感淡漠)。
如1例30歲的強迫癥患者總冒出自己要沖動殺人的念頭,并擔心自己是否已經(jīng)殺了人。一次在走廊上看到前面象是一個人半身像,一把刀插在他胸前,沒看清臉也不知其性別,但他相信看到的是人(真性幻視也可不完整、不清晰),背景本應是墻上的格子,但看到的卻是空曠的(陰性幻覺),心情特別緊張,持續(xù)數(shù)秒鐘。前兩天趴在桌上與同事說話,突然看見同事的脖子上有黑色液體流出來,持續(xù)2~3s(真性幻覺也可不鮮明),擔心是自己用刀劃的,故很緊張。中午躺在那里睡覺,眼睛閉著,距身左側(cè)1m處有個身影,看不清,只是局部,旁邊有一把刀飛過來,那身影的體內(nèi)有液體往外流,自己理解為出血,整個場景是黑白的,沒有顏色(假性幻視)。這里的幻視都與強迫內(nèi)容密切相關(guān),且持續(xù)時間極短,因此維持強迫癥診斷。
強迫癥患者一旦檢出孤立于強迫之外的精神病癥狀,就診斷為伴強迫特征的精神分裂癥。但如果強迫癥僅出現(xiàn)假性幻覺,可看作是強迫表象過度鮮明化的結(jié)果,假性幻覺不一定是精神病理性的,不足以診斷精神分裂癥,而真性幻覺才是嚴重精神疾病的指證。強迫癥與精神分裂癥可相互轉(zhuǎn)化,比較容易接受由強迫癥逐漸發(fā)展為精神分裂癥,如先出現(xiàn)強迫癥狀,后逐漸出現(xiàn)幻覺、妄想、淡漠、意志缺乏,更正診斷為精神分裂癥。而一旦診斷精神分裂癥,再更正為強迫癥就很難讓醫(yī)生接受。
我們遇到2例男性患者,開始有1~2個月的強迫癥狀和關(guān)系妄想,診斷精神分裂癥,以后5~6年,強迫癥狀成了唯一頑固的主訴,關(guān)系妄想不再現(xiàn),醫(yī)生集中治療強迫癥,因為診斷是精神分裂癥,故不得不長期維持小劑量抗精神病藥,這時的抗精神病藥已經(jīng)成為多余。喻東山認為,在精神分裂癥緩解2年后,只剩下強迫癥狀,可改診斷為強迫癥,但不否認之前的精神分裂癥診斷,之前的精神分裂癥已經(jīng)痊愈了。
如把強迫癥和獨立于強迫之外的分裂癥狀下兩個診斷,既容易操作,又便于治療,DSM-Ⅳ-TR也允許同時診斷這兩種障礙。但國內(nèi)醫(yī)生在臨床上不到?jīng)_突無法解決的地步,不會同時診斷兩種精神障礙。
2心境障礙
2.1抑郁癥當強迫伴抑郁時,如果先強迫,后抑郁,強迫癥狀多于抑郁癥狀,強迫時間長于抑郁時間,就診斷強迫癥:如反之就診斷抑郁癥。這是將強迫和抑郁的診斷等級劃在同一水平上。但強迫和抑郁癥狀相當時,又按照抑郁診斷等級高于強迫的原則,就診斷抑郁癥,對診斷等級的應用此時顯示出雙重標準。DSM-Ⅲ-R不排斥在抑郁癥的前提下再診斷強迫癥,但規(guī)定強迫觀念不是指受內(nèi)疚支配的思維反芻內(nèi)容(如我拖累了家人,對不起家人):也可交替診斷,許多強迫癥患者傾向既往有抑郁發(fā)作史,抑郁緩解2個月以上稱痊愈,如果這次發(fā)作是強迫,就診斷強迫癥,不因上次的抑郁發(fā)作而診斷抑郁癥。強迫癥和抑郁癥有治療重疊部分,如5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)增加5-羥色胺能,對強迫、抑郁都有效:有不重疊部分,如去甲腎上腺素再攝取抑制劑增加去甲腎上腺素能,對抑郁有效,但對強迫無效:有相反的部分如擬多巴胺藥物可能惡化強迫癥,但可治療抑郁癥。
2.2雙相障礙如果強迫癥和雙相障礙獨立存在,應下兩個診斷:如強迫癥治療過程中出現(xiàn)躁狂癥,則添加雙相障礙(躁狂相)診斷。如1例患者強迫癥狀數(shù)年,服三環(huán)抗抑郁藥后促發(fā)輕躁狂,此時不看作是藥物引起的輕躁狂反應,應下強迫癥和雙相障礙(輕躁狂相)兩個診斷。
3恐怖癥
患者可能既患恐怖,又患強迫:可同時下兩種診斷。SSRIs對兩病都有效:苯二氮卓類藥物對強迫無效(除氯硝西泮外),對恐怖有效。
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