今年,本地區(qū)經(jīng)歷了有氣象資料記載以來最炎熱的夏天,持續(xù)高溫高濕無風(fēng)天氣,給人們打了一個措手不及。暑熱高峰期間,高齡老人、慢性病人中暑頻發(fā),雖然沒有官方數(shù)據(jù)發(fā)布,但是各大醫(yī)院ICU、急診科中暑患者人滿為患。在暑熱高峰的1周時間,我們社區(qū)醫(yī)院掌握的在家死亡人數(shù)超過平常1個月的人數(shù)。死者幾乎都是老年、高齡、患慢性病的患者。
同時,暑熱也重創(chuàng)了我們的鄰國,據(jù)媒體報道,在大約1周時間內(nèi),日本東京有105位老人中暑死亡,99人死在家中,其中超過70歲的人數(shù)有80人。有55人家中安裝有空調(diào)沒開啟冷氣而身亡。
2007年,國家衛(wèi)計委發(fā)布了《高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》,將高溫中暑列入突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行管理,我們社區(qū)醫(yī)院從今年開始也納入到該管理體系中,這不但有助于高溫一線的勞動者的健康,也有助于全社會關(guān)注“氣象與健康”的問題,通過行政管理方式,減少高危人群發(fā)生高溫中暑事件。作為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),在三級醫(yī)療防控體系中處于第一線,有條件為預(yù)防中暑多做工作,也有必要成為預(yù)防高溫中暑的重要力量。
1例輕癥中暑的識別和處置
首先報告一例我院門診的考慮診斷中暑的病例。
病史:
66歲,女性。主訴頭暈伴嘔吐1周。1周前(高溫高濕天氣開始后3天)出現(xiàn)頭暈,多次嘔吐,嘔吐胃內(nèi)容物,無咖啡色物,伴乏力。同時有進(jìn)食差,飲水不多,排尿少,睡眠明顯增加。既往高血壓病史20余年,血壓最高超過200mmHg,否認(rèn)糖尿病史,否認(rèn)藥物過敏史。
查體:精神不振,扶入診室,意識清楚,反應(yīng)遲鈍。無紫紺,無貧血貌。體溫36.3℃,脈搏細(xì)數(shù),呼吸22次/分,血壓104/80mmHg,心律105次/分,心律齊,心肺聽診無異常。肢體皮溫基本正常,輕微出汗,全身散在紅色小丘疹,多數(shù)丘疹伴發(fā)膿皰。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。雙下肢無水腫。
分析:
1.據(jù)本地氣象資料,患者發(fā)病前3天本市最高氣溫33.8℃,36.8℃,36.2℃,此后1周時間,最高氣溫波動在31℃—34℃,濕度較大。
2.患者居家環(huán)境通風(fēng)不佳,無空調(diào),有風(fēng)扇?;颊呙刻祜嬎?00~1000ml,每日進(jìn)食數(shù)量較平日明顯下降?;颊咧饾u停服降壓藥。
3.患者(包括家屬)沒有中暑的意識,只是說頭暈,要求檢查有沒有“血稠”。進(jìn)入診室開始階段,家屬還拒絕檢查,甚至拒絕患者接觸醫(yī)生。
4.臨床表現(xiàn)包括頭暈、嘔吐、乏力、尿少,可見精神不振、血壓下降(與高血壓病史比較)、脈搏細(xì)弱、心律增快,身體皮膚廣泛分布紅色小丘疹,多數(shù)丘疹表面有膿皰。
5.可資鑒別的臨床表現(xiàn):無發(fā)熱,無意識喪失,無皮膚無汗,無肌肉痙攣,無茶色尿。
初步診斷:中暑(輕癥);痱子;高血壓病3級
據(jù)對門診多例患者觀察分析,基層醫(yī)院簡單地根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行中暑分型有困難,往往是癥狀和體征既完全符合先兆中暑,也不符合典型的輕癥中暑,癥狀體征混雜,難以判斷,需要進(jìn)一步的化驗檢查。
本例患者的癥狀體征當(dāng)中,血壓下降、脈搏細(xì)弱、心律增快是核心表現(xiàn),故考慮診斷為輕癥中暑,因為沒有肌肉痙攣,沒有茶色尿,沒有化驗結(jié)果支持,沒有發(fā)熱,沒有皮膚無汗,沒有意識喪失,暫不診斷重癥中暑或熱射病。
進(jìn)一步的診斷和治療,需要在保證環(huán)境溫度濕度適宜,檢查手段充分,治療手段全面的情況下進(jìn)行。因為我院的條件過于簡陋,病房沒有空調(diào)及合適的降溫設(shè)施,這類病人都立即積極安排轉(zhuǎn)診。
在診室逗留期間,要求患者飲用含糖鹽飲料,要少量多次,避免一次飲用過多,避免造成胃腸**誘發(fā)嘔吐。督促患者家屬呼叫急救中心120轉(zhuǎn)診,患者及家屬拒絕,最后由家屬攜患者轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院,離院前簽署知情同意書。
基層醫(yī)生應(yīng)加深對中暑的認(rèn)識
1.中暑的定義與分型
中暑是在高溫或伴有高濕和無風(fēng)的環(huán)境條件下,表現(xiàn)已體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多為特征的疾病。在中暑的病程進(jìn)展過程中,可以區(qū)分出先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。根據(jù)發(fā)病機(jī)制以及臨床表現(xiàn)的不同,通常將重癥中暑分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病。上述三種重癥情況可順序發(fā)展,也可交叉重疊。
2.產(chǎn)熱與散熱的平衡關(guān)系
人是恒溫動物,人體的體溫恒定,依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下的產(chǎn)熱與散熱的動態(tài)平衡。人體主要產(chǎn)熱器官包括肝臟、骨骼肌、腦等。靜息狀態(tài)下,人體產(chǎn)熱主要來自基礎(chǔ)代謝。運(yùn)動或勞動時,骨骼肌則成為主要的產(chǎn)熱器官。劇烈運(yùn)動時骨骼肌可達(dá)總產(chǎn)熱量的90%。
圖1.人體產(chǎn)熱與散熱的平衡
皮膚血液循環(huán)的解剖特點(diǎn),決定了皮膚血流量可在很大范圍內(nèi)變動。通過交感神經(jīng)控制調(diào)節(jié)皮膚的血流量,使環(huán)境溫度在20~30℃時,如果機(jī)體的產(chǎn)熱量沒有大幅度變化,機(jī)體僅通過調(diào)節(jié)皮膚血管血流量,即可控制機(jī)體的散熱量,以維持體熱平衡。當(dāng)環(huán)境溫度高于表層溫度時,這種平衡被打破,蒸發(fā)散熱便成為機(jī)體唯一的散熱方式。
重癥中暑,包括熱射病、熱痙攣和熱衰竭三種類型,也可出現(xiàn)混合型。
1.熱痙攣:主要表現(xiàn)為明顯的肌痙攣,伴有收縮痛。好發(fā)于活動較多的四肢肌肉及腹肌等,尤以腓腸肌為著。常呈對稱性。時而發(fā)作,時而緩解?;颊咭庾R清,體溫一般正常。
2.熱衰竭:起病迅速,主要表現(xiàn)為頭昏、頭痛、多汗、口渴、惡心、嘔吐,繼而皮膚濕冷、血壓下降、心律紊亂、輕度脫水,體溫稍高或正常。
3.熱射病:其特點(diǎn)是在高溫環(huán)境中突然發(fā)病,體溫高達(dá)40℃以上,疾病早期大量出汗,繼之"無汗",可伴有皮膚干熱及不同程度的意識障礙等。熱射病還可以細(xì)分為勞力性熱射病和經(jīng)典型熱射病。
①勞力型熱射?。阂娪谄剿亟】档哪贻p人,在高溫、高濕環(huán)境中進(jìn)行高強(qiáng)度體力勞動或劇烈體育運(yùn)動,導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速增高,超過40℃,伴有意識障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性肝衰竭、急性腎衰竭等多器官多系統(tǒng)損傷,是一種極其嚴(yán)重的臨床綜合征。
②經(jīng)典型熱射?。阂娪谀昀?、體弱和有慢性疾病的患者,一般逐漸起病,前驅(qū)癥狀不易發(fā)現(xiàn),1-2天后癥狀加重,出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏迷等,或有大小便失禁,體溫明顯升高,可達(dá)40~42°C,可伴有心衰、腎衰等表現(xiàn)。
基層醫(yī)生救治中暑的原則
1.提高認(rèn)識,積極識別
在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),患者多自行就診,輕癥中暑容易誤診為感冒、腦供血不足等。需要有意識地詢問發(fā)病的環(huán)境溫度、降溫措施、出汗排尿情況、飲水補(bǔ)鹽情況等,有助于中暑的判斷。
2.抓住主要癥狀體征,及時鑒別重癥中暑
一看意識水平,二知體溫狀態(tài);三明皮膚狀況。還要問肌肉痙攣。優(yōu)先排除重癥中暑,特別是熱射病。
3.降低體溫是最緊迫的搶救措施
雖然中暑類型和病因不同,但基本治療措施相同。立即脫離環(huán)境,涼水濕潤體表,加強(qiáng)空氣流通;監(jiān)測體溫,迅速降溫。降溫目標(biāo):熱射病患者核心體溫應(yīng)在10-40min內(nèi)迅速降至39℃以下,2小時降至38.5℃。
4.轉(zhuǎn)上級醫(yī)院是最重要的治療安排
因為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏必要的搶救設(shè)施,檢驗設(shè)備和相關(guān)搶救機(jī)構(gòu)不完善,降體溫同時立即轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。
基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診中暑患者的要求
降低體溫是一切操作的核心緩解。
現(xiàn)場降溫:迅速脫離高溫高濕環(huán)境,轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處,將患者平臥并去除全身衣物;用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身;扇風(fēng),加快蒸發(fā)、對流散熱;持續(xù)監(jiān)測體溫。
后送途中降溫:打開救護(hù)車內(nèi)空調(diào)或開窗;用涼水擦拭全身;必要時輸液;持續(xù)監(jiān)測體溫。
病房內(nèi)降溫:如果留在病房內(nèi)等待轉(zhuǎn)院,室溫調(diào)節(jié)在20-24℃;用降溫毯;以冰塊置于散熱較快的區(qū)域(雙側(cè)頸部、腹股溝和腋下);用4℃生理鹽水200~500ml進(jìn)行胃灌洗或(和)直腸灌腸;合理安排靜脈輸液;聯(lián)合使用冬眠合劑等。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),比如農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員,需要正確認(rèn)識、積極識別中暑患者,對于重癥中暑,或者已經(jīng)發(fā)生脫水低血容量、水電解質(zhì)紊亂、出現(xiàn)低血壓甚至休克早期表現(xiàn)、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累征象等,都不適合繼續(xù)留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,而應(yīng)該進(jìn)行降體溫的同時,積極促成轉(zhuǎn)診,爭取搶救成功的機(jī)會。
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