冠心病經(jīng)皮介入治療（PCI），是近30年來冠心病臨床治療的里程碑性技術(shù)。2011年我國(guó)完成的PCI總數(shù)超過30萬例，2008年的數(shù)據(jù)顯示平均每萬人中有1.39人接受PCI治療。然而，冠心病的死亡風(fēng)險(xiǎn)并沒有隨PCI病例數(shù)量的增多而顯著降低。冠心病的標(biāo)準(zhǔn)定義是指冠脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的一組心臟病，概念中涵蓋了兩個(gè)元素，即管腔狹窄和心肌缺血。研究顯示只有導(dǎo)致心肌缺血的冠脈病變才與患者的預(yù)后相關(guān)，介入治療這些誘發(fā)心肌缺血的病變可明顯改善患者的預(yù)后。

    長(zhǎng)期以來，冠脈造影被認(rèn)為是評(píng)價(jià)冠脈管腔狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)直徑狹窄≥50％時(shí)被認(rèn)為患者符合冠心病診斷。冠脈造影更是指導(dǎo)PCI靶血管或病變選擇的重要措施，通常認(rèn)為對(duì)直徑狹窄≥70％的病變應(yīng)給予PCI治療。血管內(nèi)超聲（IVUS）最小管腔開放面積＜4.0mm2（左主干＜5.9mm2）是PCI病變選擇的另一影像學(xué)手段。然而，心肌缺血的程度不僅與病變狹窄程度有關(guān)，還與病變長(zhǎng)度、病變血管支配心肌的范圍、支配區(qū)心肌的質(zhì)量、側(cè)枝循環(huán)的建立等因素有關(guān)，即同等程度的病變?cè)诓煌牟∪恕⒉煌难堋⒉煌牟课粫?huì)產(chǎn)生不同的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。因此，影像學(xué)提供的血管解剖信息常常既不能幫助醫(yī)生判斷患者癥狀與心肌缺血的關(guān)系，也無法預(yù)測(cè)PCI解除病變后心肌缺血的改善程度和患者的預(yù)后。單純依靠影像學(xué)信息決定PCI的靶血管或病變，難以實(shí)現(xiàn)PCI治療—改善癥狀、提高生活質(zhì)量和減少死亡等心臟事件的目的。

    心肌流量?jī)?chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR），被定義為在腺苷等藥物誘發(fā)心肌最大充血狀態(tài)下冠脈病變遠(yuǎn)端血管內(nèi)與病變近端血管內(nèi)平均壓力的比值，正常值為“1”，狹窄使血管FFR的減少程度可定量反應(yīng)狹窄使供血區(qū)域心肌血流量的減少程度。基礎(chǔ)和臨床研究證實(shí)：FFR＜0.75定義病變誘發(fā)心肌缺血的特異性為100％，而FFR＞0.80排除病變導(dǎo)致心肌缺血的敏感性90％。FFR是目前公認(rèn)的冠脈病變功能學(xué)評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。現(xiàn)有研究提示FFR具有指導(dǎo)冠脈病變功能性血運(yùn)重建的作用，即通過對(duì)造影證實(shí)的狹窄病變（特別是直徑狹窄40％-70％的病變）進(jìn)行FFR測(cè)量，只對(duì)功能學(xué)異常的病變行PCI等介入干預(yù)治療，而對(duì)無功能學(xué)意義的病變采取強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療。

    自從1996年P(guān)ijls等發(fā)表FFR評(píng)價(jià)冠脈病變功能性嚴(yán)重程度的可行性研究以來，F(xiàn)FR的應(yīng)用研究領(lǐng)域涉及到了單支、系列、多支、左主干和或分支口部血管病變，完成的單中心小樣本和多中心隨機(jī)化研究結(jié)果達(dá)到了高度的一致，均支持FFR評(píng)價(jià)病變功能學(xué)的可靠地位。因此，目前認(rèn)為FFR在指導(dǎo)冠心病患者治療策略決定和PCI靶血管和或病變選擇方面具有重要作用。

    1．指導(dǎo)單支血管病變PCI治療患者選擇

    單支血管病變是否需要PCI處理以及哪些患者能從PCI治療中獲益，DEFER研究給了我們一個(gè)很好的例證。研究納入了325例單支血管病變計(jì)劃接受PCI而沒有心肌缺血證據(jù)的患者，對(duì)FFR≥0.75的患者隨機(jī)分為內(nèi)科藥物治療和進(jìn)行PCI兩組；而FFR＜0.75的患者PCI按計(jì)劃進(jìn)行。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)：無事件生存率在藥物治療組和PCI組是類似的（1年時(shí)92％與89％，2年時(shí)89％與83％，5年80％與73％）；此外，無心絞痛患者的百分比在藥物治療組和PCI組也是類似的（1年時(shí)49％與50％；2年時(shí)70％與51％）。5年間心源性死亡和急性心肌梗死發(fā)生率在內(nèi)科治療組、PCI組及參照組分別為3.3％、7.9％及15.7％。該研究得出結(jié)論：基于FFR≥0.75決定臨界冠脈狹窄行內(nèi)科藥物治療是可行的，由這些狹窄導(dǎo)致的心源性死亡或心肌梗死的年發(fā)生率＜1％，且并不因行PCI治療而減少。

    2．指導(dǎo)多支血管病變PCI治療血管選擇

    在多支冠脈病變患者中，我們關(guān)注哪支冠脈是罪犯血管。Sant’Anna等對(duì)250名患者進(jìn)行定量CAG，發(fā)現(xiàn)直徑狹窄＞50％的病變有471處，其中三支病變27％，雙支病變43％，單支病變30％。若用FFR＜0.75判斷狹窄有功能學(xué)意義，則三支病變降為9％，雙支病變降為17％，單支病變上升為60％。

    FAME是目前最大規(guī)模的多中心前瞻性隨機(jī)化研究，該研究納入冠脈造影至少兩支血管直徑狹窄＞50％的多支血管病變患者1005例，隨機(jī)分為造影指導(dǎo)PCI組和FFR指導(dǎo)PCI組，前組病變直徑狹窄＞50％予支架置入，后組病變FFR＜0.8置入支架。與CAG-PCI組相比，F(xiàn)FR-PCI組1年MACE發(fā)生率（13.2％ vs18.4％，P=0.02）、心源性死亡和心肌梗死率（7.3％ vs11％，P=0.04）和MACE總數(shù)（76 vs113，P=0.02）均較低，并減少了支架數(shù)量和對(duì)比劑用量、降低了治療費(fèi)用和住院時(shí)間。2年的隨訪結(jié)果與1年時(shí)結(jié)果類似，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)FFR-PCI組有更低的再心肌梗死率（6.1％ vs9.7％，P=0.03）。分析事件與FFR指導(dǎo)未處理病變的關(guān)系證實(shí)：僅0.2％的再發(fā)心肌梗死和1.9％的血管重建與先前未處理病變有關(guān)。Tonino等對(duì)FAME研究中FFR-PCI組的509例患者有成功FFR測(cè)量的1329處病變作了進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)：造影狹窄50-70％的病變中35％有功能意義；狹窄71-90％的病變20％沒有功能意義；只有造影＞90％的高度狹窄病變和FFR有很好的一致性（96％）。造影確定的115例三支血管病變患者，F(xiàn)FR確定功能性三支血管病變者僅14％、兩支病變者43％、單支病變者34％，而9％的患者不存在誘發(fā)缺血的病變；造影確定的394例兩支血管病變患者中，43％有功能性兩支血管病變、45％有功能性單支病變、12％沒有功能性病變血管。這些結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了病變解剖學(xué)和功能學(xué)之間存在著明顯的差異性，臨界甚至明顯的形態(tài)狹窄并不一定代表心肌缺血。FFR指導(dǎo)多支血管病變功能性血運(yùn)重建安全可行，經(jīng)濟(jì)有效。

    3．指導(dǎo)左主干病變治療策略選擇

    冠脈造影常常低估左主干病變的嚴(yán)重程度。多個(gè)單中心研究比較了基于FFR≥0.75或0.80決定左主干病變介入治療與否，結(jié)果均發(fā)現(xiàn)對(duì)于FFR≥0.75或0.80的左主干病變推遲CABG或PCI是安全可行的。因FFR≥0.75或0.80接受內(nèi)科藥物治療和因FFR＜0.75或0.80接受介入干預(yù)治療的患者有類似的無事件生存率和MACE發(fā)生率。筆者的經(jīng)驗(yàn)是FFR無論是在開口、體部還是分叉處左主干冠脈病變、伴或不伴其他血管病變以及主支支架后分支處理策略制定方面均有不可忽視的作用。

    4．指導(dǎo)彌散或系列病變PCI治療病變選擇

    同一冠脈存在多處狹窄時(shí)，近端病變會(huì)加重遠(yuǎn)端病變的嚴(yán)重程度，遠(yuǎn)端病變則掩蓋近端病變的嚴(yán)重程度。近端血管支配的心肌血管床面積通常大于遠(yuǎn)端血管。因此，不能僅依據(jù)解剖狹窄程度決定PCI的靶病變。FFR首先能確定檢測(cè)的血管是否有功能學(xué)意義，再通過壓力導(dǎo)絲回撤技術(shù)，評(píng)價(jià)每個(gè)病變與心肌缺血的關(guān)系，決定PCI治療的靶病變。如在血管最遠(yuǎn)端測(cè)得的FFR<0.75，透視下回撤壓力導(dǎo)絲，若跨病變的壓力階差回升超過10mmHg，則提示該病變需PCI治療，之后再重復(fù)上述過程，直到最終血管的FFR＞0.80。若兩狹窄間距離超過血管直徑的6倍，狹窄間相對(duì)獨(dú)立，可對(duì)壓力下降最顯著且FFR＜0.75病變先PCI，然后重新測(cè)定FFR，若另一狹窄處仍FFR＜0.75則在此處PCI。彌散病變的特點(diǎn)是持續(xù)和逐漸的壓力恢復(fù)而不伴有與孤立病變有關(guān)的突然壓力增加，因此不能進(jìn)行介入處理，可以選擇內(nèi)科治療或CABG。個(gè)別可在彌散病變中局部壓力下降或回升相對(duì)明顯的部位PCI，以減輕心肌缺血的程度。

    5．指導(dǎo)分叉病變處理策略選擇

    目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是簡(jiǎn)化分叉病變處理流程。Koo等研究發(fā)現(xiàn)，主支支架后分支口部狹窄＜75％時(shí)，F(xiàn)FR均＞0.75；分支狹窄＞75％時(shí)，也僅有1/3的FFR＜0.75。提示大多數(shù)的分支狹窄不需要行PCI治療。Kumsar等進(jìn)行的NBB三期研究評(píng)價(jià)主支支架后是否進(jìn)行分支對(duì)吻球囊擴(kuò)張對(duì)預(yù)后的影響，盡管對(duì)吻擴(kuò)張后分支FFR值高于未對(duì)吻擴(kuò)張組（0.92與0.85，p=0.011），但8個(gè)月隨訪分支FFR在兩組間并無差別（0.91與0.87，p=0.19）。再一次證實(shí)無功能學(xué)意義的分叉病變推遲行PCI治療是可行的。

    6．優(yōu)化PCI治療適應(yīng)癥

    選擇PCI治療的適應(yīng)癥包括選擇適合PCI治療的患者和適合PCI治療的靶血管和病變。先前COURAGE研究基于冠脈造影結(jié)果制定穩(wěn)定心絞痛患者的治療策略，并沒有證實(shí)PCI較理想內(nèi)科治療更能改善患者預(yù)后。新近PCR會(huì)議上公布了 FAME Ⅱ研究的初期結(jié)果。該研究計(jì)劃入選1800例穩(wěn)定心絞痛或有客觀缺血證據(jù)、造影至少有一支大冠脈狹窄≥50％的患者。對(duì)所有血管病變行FFR測(cè)量，F(xiàn)FR≥0.80予理想內(nèi)科治療（OMT），F(xiàn)FR＜0.80隨機(jī)分成OMT和OMT+PCI治療組。先期1219例患者的1年結(jié)果分析顯示，與單獨(dú)OMT組相比，F(xiàn)FR+OMT組的再住院率和急診血運(yùn)重建率顯著降低，因此，F(xiàn)AME Ⅱ獨(dú)立數(shù)據(jù)安全性監(jiān)測(cè)委員會(huì)已建議停止 FAME Ⅱ試驗(yàn)的患者入組工作。提示在穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI的適應(yīng)癥僅限于那些有心肌缺血證據(jù)的患者，PCI只需處理那些誘發(fā)心肌缺血的血管或病變，這樣才能使PCI技術(shù)發(fā)揮特殊作用。

    7. 評(píng)價(jià)PCI治療的近遠(yuǎn)期療效

    支架術(shù)后FFR評(píng)價(jià)的血管功能的恢復(fù)程度與預(yù)后明顯相關(guān)。研究證實(shí)支架置入后FFR＞0.95是MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。裸支架注冊(cè)研究顯示，術(shù)后即刻FFR＞0.95、0.90-0.95、＜0.90、＜0.80患者的6個(gè)月MACE率依次為4.9％、6.2％、20.3％和29.5％。因此，可以用FFR來預(yù)測(cè)支架置入后的不良心血管事件。

    SYNTAX積分能定量反應(yīng)冠脈造影病變解剖學(xué)的復(fù)雜性，被證實(shí)能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)復(fù)雜PCI治療患者的預(yù)后。Nam等提出FFR功能性SYNTAX積分的概念，即只對(duì)FFR≤0.8的病變計(jì)算SYNTAX積分。研究顯示，F(xiàn)FR功能性SYNTAX積分使更多患者進(jìn)入低危組有接受PCI治療的機(jī)會(huì)。與經(jīng)典SYNTAX積分相比，F(xiàn)FR功能SYNTAX積分能更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。

    綜上所述，從DEFER到FAME、再從FAME II到FFR功能SYNTAX積分研究，均證實(shí)了FFR病變功能學(xué)評(píng)價(jià)的可行性和功能性血運(yùn)重建的重要性。FFR病變功能學(xué)評(píng)價(jià)能確定需要PCI治療的患者、需要PCI的血管、需要PCI的病變，同時(shí)又可指導(dǎo)手術(shù)策略制定和評(píng)估治療預(yù)后。

    作者：郭麗君